病例心房颤动电转复后纠正顽固性心衰伴多脏器衰竭病例一例

病例信息

中文标题：心房颤动电转复后纠正顽固性心衰伴多脏器衰竭病例

 Title in English:cute refractory heart failure combined with multiple organ failure treated with Atrial fibrillation electroconversion

【患者信息】：病史摘要：患者为老年女性，本次急性心衰起病，住院期间出现房颤发作合并快心室率，进一步加重心衰不能控制。

症状体征：入院后患者反复闷喘发作，心电监护提示心房颤动伴快心室率，查体：神清，精神差，急性面容，四肢湿冷，颈静脉无怒张，双下肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿性啰音，叩诊心界轻度扩大，心率120次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及主动脉瓣膜听诊区可闻及SM4/6级吹风样杂音；双下肢无水肿。

诊断方法：结合患者多次住院病史，本次入院后生化、心电图及心脏彩超等检查结果，入科诊断明确：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后 心律失常 窦性停搏 阵发性心房颤动 阵发性心房扑动 DDD永久起搏器植入术后 慢性心力衰竭急性发作 KillipIV级 双侧胸腔积液

治疗方法：入院后给予积极药物治疗，深静脉置管监测中心静脉压，无创呼吸机持续辅助通气及高流量（Highflow）交替持续应用纠正呼衰；期间给予调整起搏器起搏模式协助纠正心衰及药物治疗，心衰仍不能纠正生命体征不稳定；给予电复律转复窦性心律症状明显好转；之后继续给予血管活性药物维持血压、利尿扩管逐步纠正心衰、改善肾灌注及营养支持等综合治疗，最终成功康复出院。

临床转归：规律应用抗凝及纠正心律失常药物，随访半年房颤及心衰未再发作。

【主诉】：间断胸痛14年余，间断胸闷2年，再发加重9小时。

【现病史及既往史】：患者女性，85岁，身高160cm ，体重56kg 体重指数（body mass index,BMI ）21.8 因“”于2023年8月19日入院，14年余前无明显诱因出现胸痛，位于前胸部，呈烧灼感，无其他伴随症状，休息后缓解。后反复因胸痛住院治疗。10年前（2013年02月04日）住院CAG提示LAD临界病变：段局限狭窄70%；左室造影提示肥厚型非梗阻性心肌病。8年前（2015年07月24日）住院心电监护提示心房颤动，应用“胺碘酮”后转复为窦性心律，转复时可见最长RR间期3.7s，考虑窦房结功能障碍，行DDD永久起搏器植入术。2月后（2015年9月21日）住院心电监护提示房扑，应用“胺碘酮”后转复；复查CAG提示病变较前无明显进展。2月后（2015年11月18日）胸痛再发住院，行PCI治疗并予LAD病变处植入BUMA3.0x15mm支架1枚。4年前（2018年07月24日）复查CAG提示LAD原支架通畅，支架前可见斑块；RCA第一转折后散在斑块；LCX散在斑块，OM2开口处斑块。2年前活动后出现胸闷，休息后数分钟可缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难，伴活动耐量进行性下降，曾住院查NT-proBNP12994pg/ml；心脏彩超心室肥厚并左心室流出道狭窄（左室流出道血流速度5.4m/s）；左心房（40mm）扩大；二尖瓣钙化并关闭不全（重度 MRA8.0cm2），诊断为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 PCI术后 心律失常 阵发房颤 阵发房扑 窦性停搏 DDD永久起搏器植入术后 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 2.肥厚型非梗阻性心肌病 3.高血压病3级（很高危） 4.2型糖尿病”，院外规律应用“氯吡格雷、厄贝沙坦氢氯噻嗪、比索洛尔、阿托伐他汀、艾多沙班、呋塞米及螺内酯、达格列净”等药物治疗，一般情况尚可。9小时前患者晨起如厕时突发胸闷憋气，程度较重，持续不缓解，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无胸痛及肩背部放射痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，自行给予吸氧30分钟症状未减轻，遂急呼120至我院急诊，行心电图提示窦性心律；心脏彩超：心室肥厚并左心室流出道狭窄；左心房（48mm）扩大；二尖瓣钙化并关闭不全，EF59%；胸腔探查彩超：双侧胸腔积液（右侧68*45mm，左侧68*30mm)；化验检查：NT-proBNP20345pg/ml；心肌酶、心肌损伤标志物、D-二聚体未见异常。给予“硝酸甘油”扩管后以“冠心病 急性心力衰竭”收入我科。自患病以来，神志清，精神欠佳，大便干，小便正常，近2年体重减轻15kg。有“高血压病”病史10余年，最高血压180/95mmHg，平素应用“厄贝沙坦氢氯噻嗪”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右；有“糖尿病”病史10余年，平素应用“阿卡波糖、达格列净”降糖治疗，血糖未规律监测。既往史：有高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血病史；否认外伤及手术病史；个人史：否认吸烟、饮酒史；婚育史：无特殊。家族史：否认家族心脏病病史。

【检查】：入院急诊生化检查（2023年08月19日）结果：

图1

入院心电图（2023年08月19日）：提示窦性心律 V4-V6导联ST段压低0.05mV；入院随机血糖8.5mmol/L；心电监护示：窦性心律，偶有起搏心律；行起搏器程控，调起搏AV 180ms，感知AV180ms，滞后频率-10ms，显示心室起搏良好，起搏器模式VAT，辅助改善心衰。

图2

心电图（2023年08月19日）提示：窦性心律，V4-V6导联ST段压低0.05mV;

图3

入院床旁胸片、心脏彩超及胸腔探查结果：

图4 

入院心电监护（2023年8月21日 07:24）提示房颤发作，后病情恶化：喘憋症状加重，nt-proBNP指标上升，提示心衰进一步加重，合并肾灌注不足，肾功能不全进行性加重。复查面罩吸氧（10/min） 情况下血气分析（2023年8月21日 ）提示： PH7.446，氧分压93mmHg, 二氟化碳分压31.5mmHg，乳酸1.74mmol/L, 氧合指数<150 提示重度呼吸衰竭，入院后（2023年08月21日）炎症指标：白介素-6+降钙素原（PCT）: 降钙素原（电化学）0.087ng/ml, 白介素6（电化学） 19.19pg/ml；提示增高，与炎症及心衰急性期有关，血常规：白细胞计数6.79*10~9/L，红细胞计数3.13*10~12/L，红细胞压积32.00%，血红蛋白99g/L，血小板计数164*10~9/L，中性粒细胞百分比82.20%。病情危重，急性心衰、肾衰、呼吸衰竭合并感染；多脏器衰竭，有插管指征，治疗上建议给予吸机辅助呼吸应用，患者家属拒绝。

病情加重后生化指标（截图）：

图5

患者持续房颤，顽固性心衰，肾灌注不足，肾功能不全，治疗上给予电复律转复位窦性心律，以利于心功能改善；转复过程中可能出现心肌损伤详细告知患者后示同意，给予电转复前后心电图：

图6

图7：

电转复后病情变化：查体： T 36.3℃  P72次/分  R20次/分  BP119/60mmHg SiO2（指脉氧饱和度） ：97%心电监护示：起搏心律与窦性心律交替，短阵房速。神清，精神差，慢性面容，四肢温暖，颈静脉无怒张。双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩诊心界轻度扩大，心率72次/分，律不齐，二尖瓣及主动脉瓣膜听诊区可闻及SM4/6级吹风样杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

生化指标变化：

图8

停用血管活性药物多巴胺及去甲肾上腺素后患者血压、尿素及中性粒细胞变化：

图9

【临床诊断】：1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后心律失常窦性停搏阵发 性心房颤动阵发性心房扑动 DDD永久起搏器植入术后慢性心力衰竭急性发作 KillipIV 级双侧胸腔积液 2.I 性呼吸衰竭3.急性肾衰竭4.急性肝衰竭5.多脏器功能不全6.肺部感染6.低蛋白血症7.肥厚性非梗阻性心肌病8.高血压病很高危9.2型糖尿病并糖尿病肾病10.慢性贫血

【治疗经过及结果】：患者院前及入院后反复闷喘，2023年08月21日09时20分至2023年08月21日11时30分病情变化：患者大便后周身大汗，伴闷喘，四肢末梢湿冷，指脉氧测不出，血压下降至78/40mmHg，神志清，嗜睡状态，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心率130次/分。立即给予调整多巴胺用量，将多巴胺增量至4.5ug/min*kg 持续泵入，09:40血压回升在91/58mug, 将高流量吸氧浓度调整至100%,指脉氧在78%—80%左右，给予氨茶碱 0.25g静推解痉平嘴利尿；建议患者气管插管，患者家属商议后拒绝并签字，立即给予无创呼吸机辅助通气，10:20指脉氧不稳定波动在80%—96%;患者周身冰冷，四肢末梢可见花斑；血气分析（2023年08月21日）提示： PH7.297 氧分压40mmHg，二氧化碳分压31.3mmHg，乳酸3.84mmol/L；立即给予补液扩容、改善循 环、益气升压等治疗，11:30给予多巴胺500ug/min 持续泵入，胺碘酮10ug/min 持续泵入，给予深静脉 置管测量中心静脉压及抢救用药。紧急完善床旁彩超胸腔探查了解胸水情况，完善下腔静脉探查了解下降宽度及塌陷率。完善相关检查：胸部CT提示：心影增大，双侧胸腔积液，双肺肺水肿。床旁彩超胸腔、下腔静脉及心包探查提示：双侧胸腔积液，右侧18*54mm，左侧26*60mm；下腔静脉呼气末内径12cm，吸气末内径8cm。床旁心脏彩超（2023年08月21日）提示： EF58% 左心房（50mm）扩大，左心室增厚，主动脉瓣钙化并关闭不全（轻度），二尖熊钙化并关闭不全（轻度）； 双侧胸腔积液（左侧80*80cm，右侧70*127cm）。床旁双下肢血管彩超（2023年08月21日）：双下肢动脉粥样硬化并粥样硬化斑块形成。床旁胸腔探查彩超：双侧胸腔积液。患者住院过程中反复出现心衰发作，伴血压低，伴阵发房颤再发，心源性休克，呼吸衰竭、慢性肾功能不全急性加重，急性肝衰竭，建议行气管插管及CRRT治疗，患者及家属拒绝；目前顽固性心衰合并快速房颤，给予房颤电复律术，患者取平卧位，术前为房颤，心室率110次/分；血压149/72mmg, 于2023年8月22日15:32给予应用咪达唑仑针1.5mg缓慢静推充分镇静后，采用双相200J同步直流电复律，转为起搏心律，心率61次/分，血压125/72mmHg：后继续给予抗凝、升压、扩管、利尿、纠正心衰、改善肾功能、护肝、营养及支持治疗、容量管理、纠正心律失常、抗感染等综合治疗患者经综合治疗后症状较前明显好转，生命体征稳定。

治疗结果、随访及转归： 患者一般情况可，胸闷、气喘未再出现，生命体征平稳；诉周身乏力、酸困较前好转，余未述特殊不适，饮食睡眠尚可，大小便正常；空腹血糖7.3-8.0mmol/L；查体：BP110-120/50-60mmHg，神清，精神一般，口唇无明显紫绀，颈静 脉无怒张，深静脉管已拔除，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双 下肺听诊呼吸偏低，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区可闻及SM/6 级吹风样杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。生命体征平稳，转康复医学科康复治疗；后随访半年患者无心衰及房颤发作。

总结与讨论

心力衰竭（Heart failure,HF）和心房颤动（atrial fibrillation, AF）通常并存，二者密切相关，因为每一种疾病都会使另一种疾病的患病率和发病率增加并导致另一种疾病预后恶化。两者并存给临床医生增加许多挑战，包括 AF 伴射血分数保留的 HF 和在 HF 中 AF 的诊断不足^[3]。房颤与心衰互为因果，心力衰竭合并房颤患者急性电转复成窦性心律患者是否获益仍是具有挑战性的问题；急需临床证据进一步证实。本病例患者既往有阵发房颤病史，给予抗心律失常治疗后连续2年房颤未再发作；本次急性心衰发生后迅速失代偿，诱发房颤再发及多脏器衰竭；血压不能维持，基础疾病病程长且病情复杂，入院后给予深静脉置管监测中心静脉压，无创呼吸机持续辅助通气及高流量（Highflow）交替持续应用纠正呼衰；期间给予调整起搏器起搏模式协助纠正心衰、电复律转复窦性心律、血管活性药物维持血压、利尿扩管逐步纠正心衰、改善肾灌注及营养支持，联系肾病科、呼吸科、养科等多学科协同诊疗，患者高龄家属拒绝气管插管及CRRT等有创高级生命支持治疗，一度有放弃念头；通过积极药物治疗，尤其是电转复后患者病情迅速逆转，尿量增加，体循环周围末梢皮肤转暖，肾衰竭纠正；最终成功康复出院，随访半年恢复良好，挽救了患者宝贵的生命。临床上电转复电复律应用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学障碍及药物治疗无效者。临床上使用禁忌征主要包括：①洋地黄中毒所致心律失常。②电解质紊乱，尤其是低血钾者。③风湿活动及感染性心内膜炎者。④病态窦房结综合征合并心律失常者。⑤房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房室传导阻滞者。

急性房颤无疑对急性心衰雪上加霜，治疗中果断采取电转复起到四两拨千斤的作用。一旦心动过速终止，心功能异常可完全或部分恢复。当前房颤加重心衰程度远远超过所认知水平，至今缺乏统计数据，本文报道1例急性心衰诱发房颤发作，快速房颤进一步导致心衰恶化，迅速进展为多脏器衰竭；紧急电复律转复为窦性心律后迅速逆转心衰及全身脏器功能，临床预后出乎意外的好。旨在引起大家对电复律转复这一简单操作的重新认识。

参考文献

[1]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368

[2]马军枝,李天骄,安东,高琳,李树仁.心房颤动患者早期节律控制的证据与策略[J].实用心脑肺血管病杂志,2023,31(8):1-7

[3]BrugadaP. Chaga' disease and tachycardiomyopathy [J]. Arq Bras Cardiol, 1991, 56(1):5–7.