第十版 VS 第九版：早产这些变化要知晓！

首发：妇产时间

在妇产科临床工作中，先兆早产的诊断与保胎治疗一直是充满挑战的领域，不同医生和医疗机构在实践中存在着不同的见解和方法。《妇产科学》第十版教材的修订，正是基于对大量临床资料的收集与分析，旨在为医生们提供更为便捷、统一的诊治参考。这些更新不仅凝聚了医学研究的最新成果，也充分考虑了临床操作的实用性。

现在，让我们一同深入探究第十版教材在早产章节所呈现的新变化，为临床实践提供更具科学性和指导性的依据。

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知识要点

第九版教材——对有高危因素的孕妇进行早产预测以及预测的方法，治疗原则。

第十版教材——早产是一种多因素引起的综合征，病因复杂，发病机制不明。

临床表现与足月临产相似，主要为规律宫缩伴宫颈管进行性缩短或扩张。治疗原则为在母胎安全的前提下，尽量期待治疗至 34 周，主要措施包括抑制宫缩、促胎肺成熟和保护胎儿脑神经等。

分析：在知识要点部分，第九版主要聚焦于对有高危因素的孕妇进行早产预测，以及具体的预测方法和治疗原则。而第十版则强调了早产为一种多因素引起的综合征。在治疗原则上也做出了重要更新，正式将保护胎儿脑神经这一关键措施纳入其中，体现了早产治疗一定要和预后相关联。

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分类

第九版教材——早产可分为自发性早产和治疗性早产。前者又分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破。

第十版教材

（1）根据病因分类：早产分为自发性早产（spontaneous preterm birth，sPTB）和治疗性早产（indicated preterm birth）。自发性早产指妊娠不足 37 周出现早产临产或胎膜早破，继而发生早产分娩。治疗性早产指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在不足 37 周时采取引产或剖宫产终止妊娠。

（2）根据分娩孕周分类：早产分为早期早产（early preterm birth）和晚期早产（late preterm birth）。早期早产指发生于妊娠达 28 周但不足 34 周的早产。晚期早产指发生于妊娠达 34 周但不足 37 周的早产。

分析：在早产的分类方面，第九版教材将早产简单地划分为自发性早产和治疗性早产。而第十版教材则进行了更为细致和科学地分类。根据病因分类有助于医生更准确地判断早产的类型，从而制定更有针对性的治疗方案。例如，对于自发性早产，医生可以重点关注宫缩抑制和宫颈机能不全等问题；而对于治疗性早产，则需要权衡母体和胎儿的健康状况，和患者及家属就病情及新生儿预后做出详细的沟通，做出合理的引产或剖宫产决策。其次，根据分娩孕周分类有助于医生更好地客观评估早产儿的预后和制定相应的护理措施。早期早产儿由于孕周较小，各器官系统发育更不成熟，需要更加密切的监护和更积极的治疗措施；而晚期早产儿虽然相对成熟，但仍存在一定的风险，也需要适当的干预。对比第九版教材，第十版教材的分类方法可以给医生提供更客观的依据从而引导临床决策，有助于提高早产的诊断和治疗水平。

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病因

第九版教材——按照胎膜完整早产、胎膜早破早产及治疗性早产叙述对应病因。

第十版教材——早产病因复杂，发病机制尚不明确。常见病因包括既往自发性早产史及中期妊娠流产史、母亲年龄过大或过小、消瘦、妊娠间隔短、多胎妊娠、子宫畸形、阴道流血、妊娠合并症及并发症等。可能机制包括感染、蜕膜出血、母胎免疫耐受破坏、子宫过度扩张、母胎应激及遗传因素等。

在第十版的病因里，增加了母亲年龄过大或过小、妊娠间隔短、阴道流血因素。

分析：在早产病因的阐述上，第九版教材采用的是按照胎膜完整早产、胎膜早破早产及治疗性早产来分别叙述对应的病因。而第十版教材详细列举了常见病因并增加了一些新的病因。能够从多个角度进行综合评估，避免遗漏潜在的病因。例如，考虑到母亲年龄和妊娠间隔等因素，医生可以更精准地识别高危孕妇，提前进行干预。而反复的阴道流血容易激发感染从而诱发早产。新增的病因因素可以客观提醒医生在临床工作中要更加关注孕妇的整体状况，而不仅仅是局限于传统的胎膜情况，从而提高早产的诊断和治疗水平。

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预测

第九版教材——1. 经阴道超声宫颈长度测定；2. 宫颈分泌物生化检测。

第十版教材

（1）高危因素 主要包括：① 母体因素：母体年龄过小或过大、消瘦、妊娠间隔短于 18 个月、吸烟和心理因素等；② 生育史：妊娠中期流产史、早产史；③ 子宫及宫颈因素：先天性生殖道畸形、扩宫和刮宫术史、宫颈手术创伤史、短宫颈、宫颈机能不全等；④ 此次妊娠伴发情况：辅助生殖技术受孕、多胎妊娠、产前出血、感染、胎儿及羊水量异常、妊娠合并症或并发症等。

（2）宫颈长度（3）生化指标

分析：在早产的预测方法上，第九版教材主要提及了两项具体检测手段：经阴道超声宫颈长度测定和宫颈分泌物生化检测。而第十版教材在此基础上进行了扩充，不仅包含了这两项内容，还新增了对高危因素的全面评估，涵盖母体因素、生育史、子宫及宫颈因素以及此次妊娠伴发情况等多个方面。从临床角度来看，高危因素可使医生能够更客观全面地了解孕妇的整体状况，提前识别出具有早产风险的高危孕妇。例如，通过评估母体年龄、妊娠间隔、吸烟和心理因素等，可以发现那些由于生活方式或生理条件可能导致早产的孕妇。有助于提高早产的预防和管理效果。

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诊断

第九版教材

（1）先兆早产（threatened preterm labor）指有规律或不规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。

（2）早产临产（preterm labor）需符合下列条件：① 出现规律宫缩（20 分钟 ≥ 4 次，或 60 分钟 ≥ 8 次），伴有宫颈进行性改变。② 宫颈扩张 1 cm 以上；③ 宫颈容受 ≥ 80%。

第十版教材

（1）先兆早产指规律宫缩（20 分钟 ≥ 4 次）伴宫颈管进行性缩短。

（2）早产临产指规律宫缩（20 分钟 ≥ 4 次）伴宫颈管进行性缩短，且宫口扩张 ≥ 2 cm。

分析：对比第九版教材，第十版对先兆早产的诊断标准进行了根本性的改变，将其定义为规律宫缩（每 20 分钟 ≥ 4 次）并伴有宫颈管逐渐缩短。当规律宫缩（每 20 分钟 ≥ 4 次）并伴有宫颈管逐渐缩短以及宫颈扩张 ≥ 2 厘米时，诊断为早产临产。第十版的这一变化似乎减少了过度医疗化的可能性。通过要求诊断先兆早产必须同时具备规律宫缩和宫颈管进行性缩短这两个条件，避免了那些宫缩不规律且宫颈有变化的女性被不必要地归类为先兆早产，并接受可能不必要的治疗。

然而，这种更严格的诊断标准可能会导致一些早产病例被遗漏。如果只有在宫缩规律且宫颈管进行性缩短这两个标准都满足时才给予治疗，那么在某些情况下可能为时已晚，最终导致早产。

所以，在临床实践中，重要的是要在避免过度医疗化和确保及时干预之间取得平衡。医生需要仔细评估每个病例，并在诊断和制定治疗计划时考虑个体因素。

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治疗

（一）治疗原则

第九版教材——若胎膜完整 ，在母胎情况允许时尽量保胎至 34 周，监护母胎情况，适时停止早产的治疗。

第十版教材——治疗原则为在母胎安全的前提下，胎膜完整者期待治疗至 34 周，胎膜早破者则按照未足月胎膜早破的原则处理。主要治疗措施包括抑制宫缩、促胎肺成熟、保护胎儿脑神经，必要时防治宫内感染，及时宫内转运，适时停止早产治疗。

分析：与第九版教材相比，第十版教材在治疗原则部分再次强调了保护胎儿脑神经的重要性。这体现了在早产儿的治疗过程中，不仅要关注眼前的病情，还要重视新生儿的预后。通过突出保护胎儿脑神经，提醒医生在治疗早产时，应充分考虑对新生儿未来健康和发育的潜在影响，从而提高早产儿的生活质量。

（二）抑制宫缩

第九版教材——钙通道阻滞剂：口服每日 3～4 次。前列腺素合成酶抑制剂：用药维持 48 小时。β-肾上腺素能受体激动剂：没有详细的用药剂量。

第十版教材——钙通道阻滞剂：口服 6～8 小时 1 次。前列腺素合成酶抑制剂：用药维持 48～72 小时。β 受体激动剂：常用药物有利托君（ritodrine），用法为起始剂量 50～100 μg/min 静脉滴注，每 10 分钟可增加剂量 50 μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过 350 μg/min，共 48 小时。

分析：对比第九版教材，第十版教材对宫缩抑制剂的用药方法和剂量进行了更详细和精确的说明。钙通道阻滞剂在第十版教材明确指出口服 6～8 小时 1 次。这种调整使用药频率更加具体，有助于医生更准确地制定给药计划，确保药物在体内的有效浓度，更好地抑制宫缩，延长孕周。

前列腺素合成酶抑制剂的使用在第十版教材延长至 48～72 小时。这一调整使医生在使用该类药物时有更灵活的选择，可以根据患者的具体情况和反应，适当延长用药时间，以更好地控制宫缩，为胎儿提供更多的时间在子宫内发育。

β 受体激动剂在第九版教材没有详细的用药剂量，而第十版教材提供了具体的用法和剂量。第十版教材的这些改动使宫缩抑制剂的使用更加规范和具体，有助于提高治疗效果，减少药物不良反应，为早产的治疗提供了更科学的指导。

（三）促胎肺成熟

第九版教材——妊娠 ＜ 35 周，1 周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。

第十版教材——妊娠 ＜ 34 周，1 周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。妊娠 34～36 周应结合患者及家属意愿，知情同意后可以使用。

分析：第十版教材把促胎肺成熟的孕周改为 ＜ 34 周是和适时终止早产治疗标准（妊娠 ≥ 34 周）对应的。同时妊娠 34～36 周需经过患者及家属的沟通同意后可以使用体现了在不违反原则的基础上个体化治疗。

（四）保护胎儿脑神经

第九版教材——妊娠 32 周前的早产使用硫酸镁可降低早产儿的脑瘫风险和严重程度。

第十版教材——保护胎儿脑神经作为治疗的单独一项内容，产前应用硫酸镁可以降低早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠 34 周前即将早产者，常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。

分析：对比第九版教材，第十版教材持续在强调保护胎儿脑神经的重要性，并将孕周界定为妊娠 34 周也是和适时终止早产治疗标准（妊娠 ≥ 34 周）对应。

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产时处理与分娩方式

第九版教材——早产儿应延长至分娩 60 秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

第十版教材——对于不需要复苏的早产儿应延迟断脐至少 30～60 秒，可减少新生儿输血的需要和降低脑室内出血的发生率。

分析：无论是第九版还是第十版教材，都强调了延迟断脐可以减少新生儿输血的需要以及延迟断脐可以降低脑室内出血的发生率。第十版教材将断脐时间调整为至少 30～60 秒。这一调整使医生能够根据早产儿的具体情况，更灵活地选择断脐时间，避免因严格遵循 60 秒的规定而导致的不必要的紧张和压力。对于不需要复苏的早产儿，可以根据具体情况选择合适的断脐时间，从而更好地保障早产儿的健康。

总结

对比第九版教材，第十版教材显著扩大了早产高危因素的评估范围。这一改进使临床医生能够更全面地识别高危孕妇群体，提前进行干预，从而提高早产的诊断和治疗水平，强调了保护胎儿脑神经对胎儿预后的影响。

在治疗方案的制定方面，第十版对药物使用的剂量范围、给药时机和疗程进行了更精确的规范。同时把促胎肺成熟的孕周改为 ＜ 34 周是和适时终止早产治疗标准（妊娠 ≥ 34 周）对应，体现了精准和个性化医疗。

在早产的诊疗决策中，医生需要思考的问题仍然繁多。因此，我们不仅要及时更新知识体系，更要在日常诊疗工作中不断探索与实践，以提升早产的防治水平，而改善母婴的预后。