病例高龄合并急性心衰病例分享

病例信息

【患者信息】：患者男性，85岁

【主诉】：呼吸发憋4小时

【现病史及既往史】：既往“慢性支气管炎”病史15年，每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白黏痰。“高血压病史15年”，最高血压不详，平时口服“硝苯地平1片日一次”，未规律监测血压。“脑梗塞病史10余年”，未遗留明显后遗症。“心力衰竭病史6年”，平时口服“肠溶阿司匹林2片日一次”。入院时查体：T:36.0℃，P：118次/分，R：25次/分，BP:152/78mmHg。神清，精神差，言语不流利。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌不合作，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率124次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛不合作。双下肢轻度水肿。四肢肌力查体不合作。双侧巴彬斯基征阴性，布氏征、克尼格征阴性。

【检查】：入院胸部CT平扫：双肺纹理增重，双肺散在炎性病变，请结合临床。双肺小结节。主动脉及冠状动脉硬化改变。食管裂孔疝。双侧胸腔积液。颅脑CT：1.两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗塞灶、缺血灶。2.脑萎缩、脑白质脱髓鞘、椎动脉硬化改变3.所括两侧上颌窦炎。

【临床诊断】：1.急性心力衰竭 心功能Ⅳ级2.慢性支气管炎急性发作3.双侧肺炎 双侧胸腔积液4.食管裂孔疝5.心律失常 心房颤动6.高血压2级 很高危7.脑梗塞

【治疗经过及结果】入科急查血气分析示：（氧浓度40%）PH7.29，PO2174mmHg，PCO247mmHg，Lac5.0mmol/L，Na+136mmol/L，K+2.9mmol/L，Glu7.6mmol/L，SO2c99%，氧合指数422.5mmHg。复查心电图：心房颤动，心室率126次/分，心肌缺血，T波改变。急查血常规:白细胞18.91 10^9/L偏高,中性粒细胞计数 17.33 10^9/L偏高,中性粒细胞百分比91.70%偏高,嗜酸性粒细胞百分比0.0%偏低,红细胞3.48 10^12/L偏低,血红蛋白108g/L偏低,红细胞压积32.90%偏低,血小板196 10^9/L。尿素10.97mmol/L偏高,肌酐(酶法)70.5umol/L，D-二聚体测定、N-端脑利钠肽前体测定、凝血四项正常。给予面罩吸氧，给予扩冠、间断利尿，哌拉西林他唑巴坦抗感染、化痰等。第二天复查心电图：心房颤动，心室率103次/分，心肌缺血，较前无明显变化。细胞因子五项:白介素2受体2119.86U/mL偏高,白介素-6 30.13pg/ml偏高,白介素-8 142.7 pg/ml偏高,a-肿瘤坏死因子10.02pg/ml偏高。生化：谷草转氨酶3740U/L偏高,谷丙转氨酶1660 U/L偏高,肌酸激酶661.8U/L偏高,肌酸激酶同工酶79.9U/L偏高,尿素15.79mmol/L偏高,肌酐(酶法)126.2umol/L偏高,尿酸451umol/L偏高,血淀粉酶 887.0U/L偏高，肌酸激酶同工酶(CK-mb)20.52ng/ml偏高,肌钙蛋白1(CTnI)3.27ng/ml偏高,肌红蛋白(MYO)229.5ng/ml偏高,N-端脑利钠肽前体测定8828pg/ml偏高，C反应蛋白60.5mg/L偏高,血清淀粉样蛋白测定257.7mg/L偏高，尿淀粉酶739.5U/L偏高，肝酶危急值，心肌酶、BNP、淀粉酶偏高，考虑患者存在心力衰竭导致。经治疗第二天患者症状减轻，加用口服比索洛尔、厄贝沙坦、螺内酯纠正心力衰竭，阿司匹林抗板，阿托伐他汀稳定斑块等治疗。第三天痰细菌培养示产气肠杆菌，对哌拉敏感，故继续应用。第5天转普通病房，第7天化验：白细胞16.15 10^9/L偏高,中性粒细胞计数14.07 10^9/L偏高。N-端脑利钠肽前体测定2838pg/ml偏高。谷草转氨酶112U/L偏高,谷丙转氨酶454U/L偏高,尿素18.09mmol/L偏高,肌酐(酶法)104.7umol/L偏高,钾3.31mmol/L偏低,血淀粉酶169.6 U/L偏高。各项指标较前好转。第9天凌晨4点患者患者突发憋喘，血氧83%，心率：190次/分，BP：113/61mmHg，心电图：心房颤动。给予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠、呋塞米，泵点注重组人脑利钠肽治疗。症状改善不明显，请ICU给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，最终家属放弃治疗。患者病情突然加重的原因是什么，为什么开始BNP在正常范围，后来复查升高有10倍？