幽门螺旋杆菌（Hp）感染临床指南核心解读

近年来，幽门螺旋杆菌（Hp）感染的管理策略因耐药率上升、循证医学证据更新而不断调整。本文基于 《马斯特里赫特VI/佛罗伦萨共识（2022）》、《中国第五次幽门螺旋杆菌感染处理共识（2021）》及 《美国胃肠病学会（ACG）指南（2023）》，从诊断、治疗、随访到预防，提炼关键要点并解读争议问题。

一、诊断与筛查：谁该查？怎么查？

1. 诊断方法优先级

 首选无创检测：  

  尿素呼气试验（UBT）：敏感性＞95%，需停药（PPI停2周，抗生素/铋剂停4周）。  

 粪便抗原检测：适用于儿童、依从性差者，但受样本保存条件影响。  

 内镜活检：仅推荐有报警症状（消瘦、贫血、呕血）或需评估胃黏膜状态者。  

血清学抗体检测：不用于现症感染诊断（无法区分既往或现症感染）。  

2. 筛查人群分层 

 必须筛查：  

 消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌术后、胃癌家族史（一级亲属）。  

长期服用NSAIDs（如阿司匹林）或抗血小板药物者（预防溃疡出血）。  

  建议筛查：  

 慢性胃炎伴消化不良症状、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜。  

  争议点：  

   无症状普通人群是否筛查？

  中国共识推荐“筛查并治疗”，欧美指南则更谨慎（权衡获益与抗生素滥用风险）。

二、治疗适应症：哪些人必须治？ 

2022 Maastricht VI共识核心观点：  

所有Hp阳性者均应接受根除治疗（无论是否有症状），因其可降低胃癌风险（证据等级：强推荐）。  

但需结合以下因素个体化决策：  

强适应证：  

消化性溃疡（活动性或病史）、胃MALT淋巴瘤、胃癌家族史。  

 - 慢性胃炎伴萎缩/肠化生（癌前病变）。  

相对适应证：  

功能性消化不良、计划长期使用NSAIDs、患者强烈治疗意愿。  

三、一线治疗方案：如何选药？

1. 标准四联疗法（14天疗程）

药物组成：  

PPI（如艾司奥美拉唑20mg bid，餐前）：抑制胃酸，提升抗生素疗效。  

铋剂（如枸橼酸铋钾220mg bid，餐前）：保护黏膜、直接抑菌。  

两种抗生素（基于耐药率选择）：  

高耐药地区（如中国）：阿莫西林（1g bid）+ 呋喃唑酮（100mg bid）或四环素（500mg tid）。  

克拉霉素耐药率＜15%地区：阿莫西林（1g bid）+ 克拉霉素（500mg bid）。  

2. 替代方案

含左氧氟沙星方案：用于青霉素过敏者（但需注意喹诺酮类耐药率高）。  

大剂量二联疗法（PPI + 阿莫西林）：  

适用人群：高耐药率地区、老年患者（减少抗生素种类）。  

方案：艾司奥美拉唑20mg tid + 阿莫西林750mg tid，疗程14天。  

四、耐药性管理：如何应对治疗失败？

1. 治疗失败主要原因

抗生素耐药（克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高）。  

 患者依从性差（漏服、自行停药）。  

PPI代谢基因型（CYP2C19快代谢型需增加PPI剂量）。  

2. 补救治疗策略

 原则：避免重复使用已失败的抗生素，优先选择敏感药物。  

 推荐方案：  

   首次失败：PPI + 铋剂 + 阿莫西林 + 四环素（或呋喃唑酮）。  

二次失败：建议行药敏试验，可选用利福布汀、多西环素等“抢救性”抗生素。  

 疗程延长：14天优于10天，根除率提升10%-15%。  

五、特殊人群管理要点

1. 儿童感染

 治疗指征严格：仅在有消化性溃疡、MALT淋巴瘤等疾病时治疗。  

方案：阿莫西林 + 克拉霉素/甲硝唑 + PPI，禁用铋剂、四环素。  

2. 老年人（＞65岁）

调整药物剂量（如四环素慎用于肾功能不全者）。  

注意药物相互作用（克拉霉素与他汀类药物联用增加横纹肌溶解风险）。  

3. 妊娠与哺乳期

根除治疗推迟至分娩后，禁用铋剂、四环素、喹诺酮类。  

六、随访与预防：如何避免复发？

1. 确认根除成功：  

治疗结束4-8周后行尿素呼气试验复查。  

若失败，间隔3-6个月再行补救治疗（减少假阴性风险）。  

2. 预防再感染：  

家庭内传播阻断：建议感染者家庭成员同步筛查与治疗。  

卫生习惯：分餐制、避免口对口喂食、餐具消毒。  

七、指南更新亮点与争议

1. “治疗所有阳性者” vs. 过度医疗

 支持方：根除Hp可降低35%-50%胃癌风险（尤其胃癌高发地区）。  

反对方：无症状者治疗可能加剧抗生素滥用，需权衡个体获益与公共卫生负担。  

2. 疗程延长至14天

  根除率较10天方案提高8%-12%，但需关注副作用（腹泻、耐药风险）。  

3. 益生菌的辅助作用

  - 部分研究表明，联合益生菌（如布拉氏酵母菌）可减少抗生素相关腹泻，但对根除率提升无明确证据。  

八、患者教育：提高依从性的关键**  

用药依从性：  

解释漏服的危害（易诱导耐药），建议设置服药提醒。  

告知常见副作用（黑便、口苦、腹泻）属正常现象。  

生活方式干预：  

治疗期间禁酒（减少胃黏膜损伤），避免辛辣刺激食物。  

总结

幽门螺旋杆菌感染的规范化管理需遵循 **“精准诊断、个体化治疗、全程随访”** 原则。临床医生应结合地区耐药率、患者特征及最新指南动态调整方案，同时加强患者教育，以提升根除率并减少耐药发生。  

记住：一次规范治疗，终身远离胃癌风险！