病例小脑出血术后

病例信息

【患者信息】：患者：男，58岁。

【主诉】：因“突发意识障碍约2小时”入院

【现病史及既往史】：既往高血压病病史约3年余，规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制效果不详；2型糖尿病病史约3年余，规律服用格列美脲、吡格列酮等降糖药物控制血糖，血糖控制效果不详；否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。

入院查体：T36.0℃；P79次/min；R：12次/min；BP：99/66mmHg；神志昏迷，GCS评分3分（E1M1V1)。发育正常，营养中等，查体不配合。双侧瞳孔散大，直径约4mm，直接、间接对光反射消失。颈软，无抵抗，气管插管固定在位，外接呼吸辅助呼吸，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音,心前区未闻及杂音。肌张力不高，四肢肌力检查不配合。四肢未见水肿，病理反射未引出。

【检查】：2025-02-18（术前）辅助检查：颅脑CT：1、双侧小脑半球出血并血肿形成、破入脑室内；2、符合蛛网膜下腔出血CT表现；3、符合脑内多发腔隙性梗死灶CT表现；4、脑萎缩；

2025-02-18:血常规（术前）*白细胞 10.39 10^9/L 偏高, *红细胞 4.08 10^12/L 偏低, *血红蛋白 121 g/L 偏低, *血小板 172 10^9/L 。

凝血功能:*部分凝血酶原时间 22.50 S 偏低, *凝血酶时间 21.70 S 偏高, D-二聚体测定 4.19 ug/ml 偏高。

降钙素原 0.04 ng/mL , 白介素-6 34.12 pg/ml 偏高, 

B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定 442.49 pg/mL 。

生化：总蛋白 49.83 g/L 偏低, *白蛋白（比色法） 29.33 g/L 偏低, *尿素 8.9 mmol/L 偏高, 肌酐（酶法） 121 umol/L 偏高, *葡萄糖 24.4 mmol/L 偏高, 胱抑素C 1.43 mg/L , *钾 3.0 mmol/L 偏低, *钙 1.85 mmol/L 偏低, a1 微球蛋白 34.05 mg/L 偏高。

2025-02-18:尿常规*隐血 2+ 阳性, *尿蛋白 3+ 阳性, *尿葡萄糖 2+ 阳性, 红细胞 24.00 /ul 偏高。

（术后）2025-02-18:复查血常规*白细胞 7.37 10^9/L , *红细胞 3.45 10^12/L 偏低, *血红蛋白 105 g/L 偏低, *红细胞压积 31.7 % 偏低, *血小板 105 10^9/L 偏低, 超敏C反应蛋白（散射比浊法） 6.43 mg/L 偏高。

高敏肌钙蛋白I 2.75 ng/ml 偏高, 肌红蛋白 354.91 ng/ml 偏高, 降钙素原 0.20 ng/mL 偏高, 白介素-6 369.40 pg/ml 偏高, B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定 811.77 pg/mL。 

生化：总蛋白 40.89 g/L 偏低, *白蛋白（比色法） 23.49 g/L 偏低, *尿素 9.3 mmol/L 偏高, 肌酐（酶法） 121 umol/L 偏高, *葡萄糖 13.9 mmol/L 偏高, 胱抑素C 1.64 mg/L 偏高, β2-微球 3.45 mg/L 偏高, *钙 1.97 mmol/L 偏低

2025-02-18 13:26复查颅脑+胸部CT：1、颅内出血术后复查CT表现；脑内多发低密度病变，考虑水肿或梗死，建议随诊复查；2、符合脑内多发腔隙性梗死灶CT表现；3、脑萎缩；4、符合肺炎并左肺下叶部分实变CT表现；5、冠状动脉及主动脉壁钙化；6、右侧多发肋骨陈旧性骨折。

并于2025-02-19再次复查颅脑CT：1、颅内出血术后复查；小脑大面积低密度影，考虑水肿或梗死，建议复查；2、脑干受压，密度减低；3、脑内多发梗死灶；4、脑萎缩。

【临床诊断】：1.小脑出血，2.继发脑室出血，3.蛛网膜下出血，4.脑疝5.急性梗阻性脑积水，6.脑水肿，7.高血压3级极高危组，8.吸入性肺炎、9.脑内多发梗死灶、10.低蛋白血症、11.2型糖尿病，12.肾功能不全，13.凝血功能异常，14.电解质紊乱：低钾、低钙，15.右侧小腿肌间静脉多发血栓形成，16.血小板减少，17.轻度贫血，18.脑心综合征。

【治疗经过及结果】：于入院当晚在急诊全麻下行“小脑血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后带气管插管入ICU，予以脱水降颅压（甘露醇）；降血压（乌拉地尔）、镇痛（瑞芬太尼）、促醒、营养脑神经（醒脑静、纳诺酮）；抗感染（头孢曲松）、抑酸护胃（泮托拉唑）、纠正低蛋白血症（人血白蛋白）、雾化祛痰（氨溴索、布地奈德、特布他林）、营养支持（氨基酸脂肪乳），维持水电解质平衡，预防下肢静脉血栓等综合治疗。患者于2025-02-18复查头部CT，并征得家属同意后在局麻下行“脑室外钻孔引流术”。又于2025-02-19征得家属同意后行纤支镜吸痰及肺泡灌洗，镜下可见双侧细支气管大量黄色浓稠痰，以双下肺为甚。

总结与讨论

患者持续昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，脱机测试无自主呼吸，脑室引流管及术区引流管通畅，留置中心静脉导管、气管插管、鼻胃管及尿管，查体：神志昏迷，GCS评分：4T分（E1VTM3)；体温36.5℃，脉搏85次/分，气管插管在位通畅，呼吸机模式P-A/C模式；呼吸15次/分，间断泵入乌拉地尔降压治疗，血压 : 137/62mmHg。双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，直接、间接对光反射迟钝。颈软，无抵抗，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音,心前区未闻及杂音。腹软，腹壁未见静脉曲张，肝脾肋下未触及，脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在，肌张力不高，四肢肌力检查不配合。四肢未见水肿，双侧巴氏征阴性。

脑功能评估及后续治疗？