一例肌酸激酶升高的甲减病人。
病例信息
【患者信息】:患者男71岁王某蒙。
【主诉】:乏力、嗜睡、体重增加1个月。
【现病史及既往史】:患者近1个月无明显诱因出现乏力,活动耐力较前下降,日常活动后即感疲倦。同时伴有嗜睡,睡眠时间延长但仍觉睡眠不足,精神状态差。近1个月体重增加约7kg,饮食量无明显变化,大便次数减少,约每3天1次,干结。无发热、心慌、手抖,无颈部疼痛、呼吸困难及吞咽困难。自发病以来,精神、食欲尚可,睡眠如上述,小便正常。既往有高血压病,左膝关节病。冠状动脉旁路移植术加二尖瓣机械瓣置换术后。
【检查】:肝功能异常:谷草转氨酶88,高于正常范围,提示肝细胞可能受损。
心肌损伤待查:肌酸激酶同工酶19.02纳克/毫升升高,不排除心肌损伤。
肾功能异常:肌酐129微摩尔每升,高于正常,肾功能可能受损。
血脂异常:甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇均升高 。
轻度贫血:血红蛋白118克/升,略低于正常范围下限。
甲状腺功能减退症:FT3、FT4降低,TSH显著升高,TPO - AB、TGAB升高,可能由自身免疫性甲状腺炎引发,且患者服药不规律。
【临床诊断】:高血压病三级,甲状腺功能减退症。心脏瓣膜术后。心肌损伤待查。轻度贫血。肝肾功能异常。
【治疗经过及结果】 高血压病3级 高危:血压值达到高血压病3级标准,且结合患者有心脏手术史等情况,属于高危组,需要积极控制血压,预防心脑血管等并发症。
甲状腺功能减退症:根据甲状腺功能检查结果可明确诊断,不规律服用左甲状腺素钠片可能导致病情控制不佳,出现头晕、乏力等症状。
左膝关节病:左膝关节稍肿胀、活动稍受限,可能与关节退变、损伤等多种因素有关,需进一步检查如关节影像学检查等明确病因。
冠状动脉旁路移植术加二尖瓣机械瓣置换术术后:患者有该手术史,术后需长期口服华法林等药物抗凝等治疗,要注意药物不良反应及定期复查凝血功能等。
总结与讨论
高血压病3级 高危:血压值处于3级范围,结合心脏手术史等因素,心血管风险高。
甲状腺功能减退症:FT3、FT4降低,TSH显著升高,TPO - AB、TGAB升高,可能由自身免疫性甲状腺炎引发,且患者服药不规律。
左膝关节病:左膝关节存在肿胀、活动稍受限的情况,病因尚不明确。
冠状动脉旁路移植术加二尖瓣机械瓣置换术术后:既往有心脏重大手术史,术后需长期药物治疗及监测。
肝功能异常:谷草转氨酶88,高于正常范围,提示肝细胞可能受损。
心肌损伤待查:肌酸激酶同工酶19.02纳克/毫升升高,不排除心肌损伤。
肾功能异常:肌酐129微摩尔每升,高于正常,肾功能可能受损。
血脂异常:甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇均升高 。
轻度贫血:血红蛋白118克/升,略低于正常范围下限。