严重烧伤，皮开肉绽

病例信息

【患者信息】：女，80岁

【主诉】：全身多处烧伤2小时

【现病史及既往史】：2小时前因家中气垫床着火致全身多处烧伤。

【检查】：全身多处烧伤创面，可见多处皮肤烧焦，创面可见黑色焦痂形成，双大腿可见皮肤组织破裂，脂肪外露膨出。创面基底苍白，触痛反应消失，拔毛试验阴性。烧伤总面积约69%TBSA。

【临床诊断】：重度烧伤

【治疗经过及结果】：

1.创面暂给予外用碘伏涂擦bid保痂治疗。

2.中心静脉大量补液抗休克治疗。

3.左氧氟沙星抗感染。

4.成分输血。

5.其他对症支持治疗。

总结与讨论

此病人连两关中的第一关抗休克都没过就离院了！

在重度烧伤的救治中，我们深刻体会到“时间就是生命，细节决定成败”。以下是结合临床实践和相关指南，总结重度烧伤（TBSA>30%或合并吸入性损伤/电击伤等）的核心治疗经验和心得，分享如下：

一、早期急救：争分夺秒的“黄金1小时”

1.气道管理高于一切

吸入性损伤的隐蔽性：即使无面部烧伤，也要警惕CO中毒和气道灼伤。

早期插管指征：声音嘶哑、喘鸣、碳末痰、FiO2 60%下SpO2<90%。

延迟性水肿高峰：伤后6-24小时最重，切勿因“暂时稳定”延误插管!

CO中毒处理：立即高流量纯氧（缩短CO半衰期），重症考虑高压氧治疗（24小时内）。

2.核心挑战第一关：休克期（伤后48-72小时）

烧伤后毛细血管通透性骤增→体液外渗→低血容量性休克、组织低灌注→多器官衰竭。

液体复苏：从公式到个体化动态调整

Parkland公式是起点，非终点。

前24小时补液量=4 mLx体重（kg)×TBSA%，但需根据动态指标调整。

尿量：成人0.5-1mL/kg/h，儿童1-1.5 mL/kg/h（警惕血红蛋白尿时碱化尿液）。

乳酸：>4 mmol/L提示复苏不足，但需排除肝功能障碍。

血流动力学：MAP≥65mmHg,但避免过度依赖去甲肾上腺素（加重内脏缺血）。

胶体使用的“两阶段策略”：

渗漏期（0-24小时）：以晶体为主，避免早期输注胶体（加重肺水肿）。

回吸收期（24小时后）：补充白蛋白（维持Alb≥25g/L），减少组织水肿。

二、创面处理：平衡“清创”与“保组织’的艺术

1.早期清创的“微创理念”

水疱处理：完整水疱可保留3-5天（天然生物敷料），感染高风险者抽液后保留疱皮。

焦痂切开时机：环形烧伤伴远端脉搏弱/SpO2下降时立即切开（无需麻醉，纵行切开至筋膜层）。

2.手术策略：快、准、稳

切痂植皮时机:

深||度：伤后3-7天（坏死界限清晰时），避免过早手术损伤存活组织。

Ⅲ度：伤后24-48小时早期切痂（减少感染风险），但需精准判断深度。

微粒皮移植技巧:扩皮比例1：6-1:8，优先覆盖功能部位（手、关节）。

联合异体皮覆盖时，注意“开窗”观察自体皮存活情况。

3.新型敷料与技术

含银敷料：磺胺嘧啶银（SSD）仍是经典，但注意耐药性；纳米银敷料抗菌更强。

负压创面治疗（NPWT）：设定-125mmHg，更换频率3-5天/次（感染创面缩短至2-3天）。

生物工程皮肤：Integra@用于真皮重建，二期植皮存活率提升20%-30%。

三、核心挑战第二关：感染期（伤后一周至创面愈合）

烧伤创面坏死组织+免疫抑制→细菌/真菌定植→脓毒症、MODS。  

感染防控：从“全面覆盖”到“精准打击”

1.早期无需预防性抗生素（除非开放性创伤/吸入性损伤）

血培养+创面培养双管齐下：伤后第3天、第7天常规采样，警惕导管相关血流感染。

多重耐药菌的克星:

MRSA：万古霉素（谷浓度10-20ug/mL）或利奈唑胺。

鲍曼不动杆菌：舒巴坦合剂（如头孢哌酮/舒巴坦）+替加环素。

2.真菌感染：隐匿的杀手

高危人群：广谱抗生素使用>7天、气管切开、深静脉置管。

经验性治疗：氟康唑覆盖念珠菌，伏立康唑覆盖曲霉菌（G试验/GM试验指导）。

四、并发症管理：预见性干预是关键

1.烧伤脓毒症

诊断陷阱：烧伤本身可导致高代谢状态（发热、心率快），需结合SOFA评分+降钙素原（PCT>2 ng/mL提示细菌感染）。

集束化治疗：1小时内广谱抗生素+控制感染源（如清创）+血管活性药物（去甲肾上腺素一线）。

2.应激性溃疡与肠源性感染

早期肠内营养：伤后24-48小时启动（即使少量，10-20 mL/h），首选鼻空肠管。

药物预防：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）联合胃黏膜保护剂（硫糖铝）。

3.深静脉血栓（DVT)

高危人群：TBSA>40%、下肢烧伤、制动>3天。

预防策略：低分子肝素（如依诺肝素0.5 mg/kg q12h），结合机械预防（间歇充气加压装置）。

五、康复治疗：从ICU到回归社会的全程管理

1.瘢痕防治的“黄金时间窗”

压力疗法：创面愈合后立即使用弹力衣（压力25-30 mmHg），每日佩戴23小时。

硅酮制剂：疤痕贴/凝胶持续使用6个月，抑制成纤维细胞增生。

2.功能康复的“早介入原则”

关节活动度训练：烧伤后第2天开始被动活动，第7天主动活动（疼痛控制下）。

六、团队协作：多学科联合（MDT)是成功基石

心得与反思

1.液体复苏的“少即是多”：过度补液导致的肺水肿/腹腔高压，比容量不足更致命。

2.感染防控的“精准思维”：避免盲目升级抗生素，重在源头控制（彻底清创+早期闭合创面）。

3.康复治疗的“全程意识”:功能恢复从ICU开始，而非出院后!

重度烧伤救治是技术、经验和团队协作的终极考验，唯有保持敬畏之心，不断更新知识，才能为患者争取最大生存机会与生活质量。