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患者，女，45岁。因“咳嗽伴发热2天，神志不清1小时”，由救护车送至急诊抢救室。生命体征：P：112次/min，BP：95/46mmHg，R：32次/min，SpO2：98%，T：38.5℃。查体：神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射（+），颈软，律齐，心脏未及杂音，呼吸深快，呼气中有苹果味，右下肺可闻及湿椤音。即测血糖：17.2molL。进一步行血常规提示：WBC：13.8*10^9/L，N%：89%，Hb：146g/L，PLT：102*10^9/L；尿糖（++++），酮体（+++）；动脉血气分析：pH：7.25，HCO3-：8mmol/L。心电图：窦性心动过速。胸部Ⅹ线片：右下肺片状渗出影。头颅CT：未见明显异常。

Q1.该患者目前有无生命危险？初步诊断考虑什么？

• 思路1：患者心率快，血压低，呼吸急促，处于生命体征不稳定状态，需要尽快开放静脉通路，及时补液抗休克治疗，同时密切监测生命体征及病情变化。
• 思路2：患者未提供明确糖尿病病史。此次以“咳嗽伴发热2天，神志不清1小时”入院。发热伴神志不清首先考虑流行性脑脊髓膜炎，白细胞计数及中性粒细胞明显增多，但查体颈部无抵抗不支持该诊断。患者血糖明显升高，尿糖（++++），糖尿病诊断明确，加上尿中出现酮体合并代谢性酸中毒，且呼气有特征性的烂苹果味，DKA诊断明确。
• 思路3：酮症引起的昏迷也较为常见。遇到任何昏迷患者，都应该常规行血糖和尿液分析。本例患者有明确的肺部感染证据，为诱发因素。

Q2.需要哪些急诊处理？

迅速恢复有效血容量，补充胰岛素，纠正酸中毒和电解质平衡失常，祛除诱因，防治并发症。

思路1：液体治疗。纠正低容量是治疗DKA的关键，基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。患者脱水通常可达体重10%（100ml/kg）以上。第1小时滴注生理盐水（0.9%NaCl），速度为15～20ml/（kg·h）（一般1～1.5L）；随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等；一般第2小时补液约1L，后500～1000ml/h持续3小时，第6～12小时为250～500ml/h；24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，补液一般要持续36～48小时。如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250～500ml/h速度补充0.45%NaCl，同时输入0.9%NaCl；如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9%NaCl。当血糖<13.9mmol/L时须补5%葡萄糖，并按每2～4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。如治疗前已有低血压或休克，经快速输液仍不能有效升高血压，应输注胶体溶液并采取其他抗休克措施。对于有心肾功能不全的患者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏和神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。鼓励患者喝水，减少静脉补液量；也可使用胃管灌注温0.9%NaCl或温开水，注意分次少量灌注，并不宜应用于有呕吐、胃肠胀气或消化道出血者。

思路2：应用胰岛素。目前主张小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予0.1IU/kg胰岛素。通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径），或应用静脉胰岛素注射泵装置（DKA治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射）。初始可加用静脉负荷剂量0.1IU/kg（一般10IU）；若第1小时内血糖下降不到10%，则再加用0.14IU/kg胰岛素。每小时血糖下降速度一般以3.9～6.1mmol/L为宜，每1～2小时复查血糖；在补足液量的情况下，血糖下降不理想或反而升高，胰岛素剂量应加倍。一旦血糖<13.9mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02～0.05IU/（kg·h），并开始输入葡萄糖（或葡萄糖生理盐水），此时仍需每4～6小时复查血糖，并不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度以维持血糖值在较安全的范围内。当DKA缓解，患者可以进食时，应该开始常规皮下胰岛素方案。确诊糖尿病患者可给予病前胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5～0.8IU/（kg·d）的不同胰岛素方案。静脉和皮下胰岛素必须重叠2～3小时，以预防DKA反弹。

思路3：补钾。DKA患者有不同程度失钾，在血钾<5.2mmol/L、尿量>40ml/h时应立即开始补钾，一般在每升输入溶液中加入KC11.5～3.0g，血钾正常、尿量<30ml/h暂缓补钾，待尿量增加后开始补钾，血钾<3.3mmol/L时优先补钾治疗。治疗过程中应定期监测血钾、心电图及尿量。

补碱：一般不推荐，经补液和胰岛素治疗后酸中毒可自行纠正。只有当pH<7.1，HCO3-<5mmol/L时适当补碱，应采用等渗碳酸氢钠（1.25%～1.4%）溶液，或将5%碳酸氢钠84ml加入无菌注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液。补碱不宜过多、过快，一般仅给1～2次。

思路4：消除各种诱因和积极治疗合并症。合并症不仅是酮症酸中毒的诱因，且关系到患者的预后，常是导致患者死亡的直接原因。

Q3.应行哪些其他实验室检查？

思路1：血电解质测定。1/2以上的DKA患者有低钠血症，但这通常是由于高血糖高渗透压造成细胞内水外移稀释所致的假性低钠血症。常用的校正公式是：血糖水平每升高5.56mmol/L，血钠降低1.5～2.0mmol/L。钾离子水平也常常失衡，血钾浓度可以正常、升高或降低，但所有患者的总钾含量都减少。由于胰岛素缺乏和酸中毒引起的钾跨膜转移，因此一开始的血钾水平和实际含量有所不同。尤其重要的是，在治疗期间随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正及静脉补液使尿量增加，血清钾水平可迅速下降。如果患者在入急诊时血钾水平就已经降低，就应在输第一瓶液体的时候静脉补钾。

思路2：血尿素氮增高可见于半数以上病例，与脱水及肾功能损害有关，但多随病情好转而恢复。血细胞比容和血红蛋白浓度常升高，白细胞计数也可升高或出现核左移。

思路3：复测血糖。通常DKA患者血糖浓度超过13.9mmol/L，约50%患者血糖低于19.44mmol/L。血糖浓度明显升高者，提示脱水和病情严重。正常情况下血酮体（乙酰乙酸、丙酮酸、β—羟丁酸）低于0.6mmol/L，如果超过1.0mmol/L为血酮体升高，超过3.0mmol/L提示代谢性酸中毒。

思路4：复查血气分析。严重DKA患者血pH常介于6.9～7.2。治疗前应进行动脉血气测定，典型DKA常为阴离子间隙增高性酸中毒和高氯性酸中毒。严重代谢性酸中毒时，由于呼吸代偿出现过度通气，PCO2可降低到1.33~2.67kPa(10~20mmHg)。

Q4.与哪些疾病进行鉴别？

思路1：高渗性高血糖非酮症综合征，多见于2型糖尿病老年患者，表现为明显脱水、低血压和神志障碍。血糖显著升高，多在33.3mmol/L以上；血钠多在155mmol/L以上；血浆渗透压超过330mOsm/L，多在350mOsm/L以上。尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性，无明显酸中毒。

思路2：乳酸性酸中毒，常发生于严重感染、休克，心、肝和肾衰竭患者。血乳酸浓度>5mmol/L，AG>18mmol/L时，则可诊断乳酸酸中毒。

思路3：饥饿性酮症。患者有饥饿状态或长时间进食减少、恶心、呕吐史。尿酮体阳性，血糖降低或正常，尿糖阴性。

思路4：低血糖昏迷。有过量应用胰岛素或口服降糖药、进食减少史，或应用胰岛素、口服药物治疗后未及时进食。发病迅速，呼出气无酮味。血糖降低，尿酮体阴性。静脉注射葡萄糖后神志迅速恢复。

Q5.促进DKA发展恶化的最常见原因及主要并发症分别是什么？

思路1：大多数情况下，感染和药物是促进DKA发展的最常见原因，但不明原因也比较常见。白细胞增多并不是DKA患者发生感染后敏感和特异性的指标，白细胞升高是由于应激和血液浓缩的缘故。

思路2：DKA的死亡率在5%～10%。糖尿病患者很少死于酮症酸中毒本身。通常预后与患者自身的功能状况好坏有关。低温和昏迷是预后不良的表现。少数并发症与DKA的治疗不当有关，其中主要有低血糖、低血钾、低血磷和脑水肿。

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