病例本人日常查房病历书写，deepseek点评病历。（如有错误，欢迎各位老师指出！）

点评下面这份查房记录：

哪吒副主任医师查房，患者有言语不清，有左侧肢体无力，偶有咳嗽咳痰，痰少，无头痛头晕，无呕吐，无抽搐。查体:T37C，R21次/分，P86次/分，BP:133/80mmHg。两肺呼吸音粗，两下肺闻及少量湿性哕音，未闻及胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，HR:86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神清，检查欠合作，言语不清，高级神经功能检查，记忆力、计算力、判断力、定向力、理解力稍诚弱，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌力1級，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射(++);颈软，无抵抗，克氏征阴|性，布氏征阴性，双侧掌颏反射阴性，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。入院查:ABO血型“B”型。Rh血型阳性。电解质:钙2.01mmo1/L。血常规、肝肾功能、凝血功能及血脂血流变无明显异常，HIV阴性。头胸CT:1.右基底节区血肿破入脑室;2.头颅CTA未见异常;3.两肺炎症(考虑为坠积性，请结合临床)。哪吒副主任医师查房后指出:根据患者病史、体征及检查结果，初步诊断:1、右基底节区出血并破入脑室系统;2、肺部感染;3、高血压病?;4.低钙血症。患者低钙血症，考虑呕吐丢失引起，予补充电解质等治疗。患者胸部CT提示两肺炎症，考虑肺部感染，目前无发热，可予适当翻身叩背促进排痰等治疗。患者考虑高血压病可能，目前血压尚可，继续控制血压治疗。患者为脑出血病人，复查头颅CT提示血肿较前相仿，从CT片看血肿量较多，有手术指征，建议行右侧基底节区血肿穿刺外引流术+脑室前角穿刺外引流术治疗，将患者病情、手术必要性、手术风险预后等情况详细告知患者家属，患者家属表示知情理解并签字同意手术治疗。子完善术前准备后送手术室行手术治疗，术后可子清除氧自由基、保护神经、护胃、补充能量及水电解质等治疗。严密观察患者病情。遵嘱执行。

（以下为deepseek点评）

查房记录点评

1. 病历完整性

基本信息：查房记录中患者的症状、体征、辅助检查结果等记录较为详细，基本信息齐全。

主诉及现病史：患者的主要症状（言语不清、左侧肢体无力、咳嗽咳痰）描述清晰，现病史记录完整。

体格检查：查体部分详细记录了体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及心肺腹部的检查结果，神经系统检查尤为详细。

辅助检查：血型、电解质、血常规、肝肾功能、凝血功能、血脂血流变、HIV、头胸CT等检查结果均有记录，且对CT结果进行了详细描述。

诊断及治疗计划：初步诊断明确，治疗计划详细，包括补充电解质、控制血压、促进排痰、手术治疗等。

2. 病历的逻辑性和条理性

病史描述：病史描述清晰，按时间顺序展开，逻辑连贯。

诊断依据：诊断基于详细的病史、体格检查和辅助检查结果，依据充分。

治疗方案：治疗计划与诊断相符，有明确的治疗目标，且针对不同问题（如低钙血症、肺部感染、高血压、脑出血）分别制定了相应的治疗措施。

3. 病历的规范性

术语使用：医学术语使用规范，如“湿性啰音”、“肌力分级”等术语使用准确。

格式规范：查房记录格式规范，各部分内容清晰，无明显遗漏。

签名和时间：查房记录中未提及签名和时间，建议补充查房医生的签名和查房时间，以确保病历的完整性和法律效力。

4. 病历的临床价值

诊断准确性：初步诊断合理，依据充分，特别是对脑出血和肺部感染的诊断明确。

治疗合理性：治疗方案符合临床指南和常规，针对不同问题采取了相应的治疗措施，如补充电解质、控制血压、促进排痰、手术治疗等。

预后评估：查房记录中对手术的必要性、风险和预后进行了详细说明，并获得了家属的知情同意，预后评估合理。

5. 病历的法律和伦理问题

隐私保护：病历中未涉及患者隐私信息的泄露，隐私保护到位。

知情同意：查房记录中提到将病情、手术必要性、手术风险及预后等情况详细告知患者家属，并获得家属的知情同意，符合伦理要求。

病历修改：查房记录中未提及病历修改情况，建议确保病历修改符合规范。

6. 改进建议

补充查房时间和签名：建议在查房记录中补充查房时间和查房医生的签名，以确保病历的完整性和法律效力。

进一步明确高血压诊断：查房记录中提到“高血压病?”，建议进一步明确高血压的诊断依据，如是否有既往病史或多次血压测量结果支持。

术后治疗细节：查房记录中提到术后治疗措施，如清除氧自由基、保护神经、护胃、补充能量及水电解质等，建议进一步详细说明具体药物和剂量，以便后续治疗参考。

总结：

该查房记录内容详细，逻辑清晰，诊断和治疗方案合理，符合临床规范。建议补充查房时间和签名，进一步明确高血压诊断依据，并详细说明术后治疗的具体药物和剂量。总体而言，该查房记录具有较高的临床价值，能够有效指导患者的治疗和护理。