病例一例高龄脓毒性休克患者

一、病史简介

一般情况：

• 肝胆科，男性，77岁，63Kg。
• 既往无特殊病史，诊断为胆总管恶性肿瘤，3月12日根治性胰十二指肠切除术，术毕安返病房。
• 3月23日，病人突发意识淡漠、呼吸急促、 腹胀明显、压痛、轻度反跳痛情况。
• PET-CT危急值报告显示，腹腔游离气体、液体较前明显增多，经过多学科会诊，怀疑空腔脏器穿孔可能。

二、诊治经过

▽ 入室情况：

一般情况极差，呼吸急促（30次/分）全身湿冷，意识淡漠，BP: 80/40mmHg，HR: 155次/分。血常规白细胞只有2.69x10^⁹/L，电解质总胆红素23.4umol/L，无乳酸结果，凝血功能PT值比正常延长将近两秒。

▽ 脓毒症诊断标准应同时满足：

确诊感染或疑似感染和SOFA评分较基线增加≥2分，由此可以判断该患者为脓毒症。

▽ 脓毒性休克诊断标准应同时满足：

脓毒症诊断成立、充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg、血乳酸浓度>2mmol/L。由此可以诊断该病人为脓毒性休克。

▽ 手术治疗：

抗生素输注、局麻下动脉穿刺测压、全麻插管（舒芬太尼10微克，维库溴铵6mg，依托咪酯8mg）、麻醉维持（丙泊酚，瑞芬太尼）、术中监测CVP与ABP。

▽ 术中处理：

晶体液持续加速输注。

▽ 血气分析：

血气分析结果惊人，输注碳酸氢钠250毫升，血压缓慢上升，心率缓慢下降。在最后一次血气分析时分析效果可观，血压持续上升，心率持续下降。

▽ 一小时后进入带管进入ICU：

BP 105/58mmHg、HR 105次/分、去甲肾上腺素（0.2μg/kg/min）。

▽ 术中：

腹腔内1000ml黄色肠液，胆肠、肠肠吻合口穿孔，输液4700ml，输血600ml，血浆300ml，尿量800ml。

▽ 术后乳酸值：

4.46

▽ 转归：

预防为主、早发现早治疗、多学科合作、控制感染是根本。

三、总结

▽ 不足之处：

术前未测血气与乳酸，乳酸水平是组织低灌注的指标之一，需要积极监测复苏治疗效果，及时判断预后。

▽ 问题1：关于糖皮质激素的应用

• 充分的液体复苏及血管活性药物治疗之后能够恢复血流动力学稳定，不建议使用氢化可的松。
• 无法达到血流动力学稳定，建议使用氢化可的松。
• 剂量: 每天200mg或者每6h静脉输注50mg。

▽ 问题2：关于碳酸氢钠的应用

• 碳酸氢钠对血流动力学和血管加压药的影响，在较低PH下以及任何水平PH，对临床结果的影响是未知的。
• 乳酸中毒患者中比较等渗盐水和碳酸氢钠的两个双盲交叉RCT，未能显示血液动力学变化，或血管升压药物剂量需求的任何差异。
• 没有研究证实碳酸氢钠对治疗结果有影响。

▽ 问题3：碳酸氢钠的应用方法

• 临床常用5%碳酸氢钠为高渗溶液损伤肾小管，应采用等渗等张碳酸氢钠（1.25%-1.4%）溶液。
• 5%碳酸氢钠84ml+注射用水至300ml-1.4%的等渗溶液。
• 5%碳酸氢钠属于碱性液体，不能与酸性液体与药品共同输注。
• 不宜与血管活性药物、葡萄糖酸钙、氯化钙、氢化可的松、硫酸镁、甘露醇、阿托品等合用。

四、点评与讨论

陆智杰 教授：非常典型的一例高龄脓毒性休克病例，难度整体较高，经过多学科的默契配合成功抢救了患者的生命，展示出深刻的临床学习价值。薄云教授在最后提出了三个问题，同时提供了决策，具有极高的实用意义。

毛庆祥 教授：病人的情况十分严重，通过团队的精心监测与管理，最终转危为安。围术期处理好血气监测，并根据病人的情况进行容量处理极其必要。术前用药必须充分考虑出现低血压的原因，重症病人的诱导可以借助超声来获取支持。

金华 教授：本病例存在一定的瑕疵，包括血气分析和容量控制都存在一定的问题，但是却也更接近于临床的工作情况。术后反思总结后，我们的诊疗水平理念得到了很大的改变，也提示各位在应用碳酸氢钠时要特别注意细节。

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点评专家：

云南省第一人民医院 金华 教授

陆军特色医学中心 毛庆祥 教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院 陆智杰 教授

病例作者：

云南省第一人民医院 薄云 教授