病例病例｜酮症➕空洞，这个病人该何去何从？

病例信息

【患者信息】：59 岁女性，68Kg

【主诉】：咳嗽咳痰喘憋 10 天，加重伴咯血 3 天

【现病史】：患者于10天前因受凉出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量多，不易咳出，咳嗽剧烈感喘憋，无胸痛，无咳血，至当地卫生室给予抗感染输液治疗（头孢、青霉素等），效果差，于3天无明显诱因出现咯血，晨起时第一口痰为黑色，偶带血丝，至我院就诊给予血检查、胸部CT检查后明确支气管扩张伴感染诊断，患者回家继续抗感染治疗，效果差，伴有乏力，纳差，今求进一步系统诊疗，特来我院就诊，门诊询问病史后，以“支气管扩张伴感染”收入院。

【既往史】:糖尿病病史，近半月来未口服降糖药物。

【检查】：

【临床诊断】：1.支气管扩张并感染 2.重症肺炎 3. 2 型糖尿病性酮症

【治疗经过及结果】：2025-02-10 入院后血氧 95%，即时血糖 25.8mmol/L， 给予完善相关检查，发现合并糖尿病酮症，给予补液，胰岛素持续泵入降糖后改为德谷门冬双胰岛素 18、16 单位 皮下注射，抗感染:莫西沙星➕哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 q8h，布地奈德➕异丙托溴铵雾化 bid， 止咳化痰平喘，排痰机排痰，纠正电解质紊乱。

2025-02-12 患者喘憋仍较明显，乏力，纳差，血糖再次升到 23.5mmol/L， 血氧 90%，给予吸氧，复查相关指标如下

血白细胞更高了，尿酮体由 2+降为了+-，再次给予胰岛素持续泵入，抗感染更换为:血必净 50ml bid头孢噻肟 2.0q8h，雾化改为 q8h，家用多索茶碱平喘，德谷门冬双胰岛素改为 24、22 单位皮下注射➕安达唐 10mg qd

2025-02-13，患者今天血糖降下来了，晨起空腹 7.8mmol/L，未再咯血，仍有喘憋，自述痰多不易咳出，乏力，进食比昨日多一点，状态看上去比入院的时候强些，我查房的时候就嘀咕要不要复查个肺 CT，因为这个患者没有居民医保，我也是犹豫了好一会，最后还是复查了肺 CT，不做不要紧，做完把我吓一跳，心里暗暗庆幸幸好复查了，大家来看看复查的 CT

一看片子，空洞➕大面积的炎症，看完真是出了一身冷汗，正好 G 试验 Gm 试验痰培养结果回示竟然全是阴性，一开始还以为是真菌感染但是也不能完全排除哈

一看片子这么严重赶紧找家属谈话，建议患者转院，患者家属不想转院，那可咋办，这么重的病人，跟家属交待病情的严重性后给予更换为美平 1.0q8h，明日继续复查血常规，于当日下午患者出现了高热38.7℃，当时想着这个时候突然发热也不是什么好的情况，再次与家属谈话，同意第二天拿着资料去上次医院门诊咨询，就看夜班什么情况了。

2025-02-14，晚上病人除了发热，也挺平稳，自述喘憋比昨天轻了，血氧 88% 左右，精神状态也还可以，进食也比昨日多些，空腹血糖 8.5mmol/L，复查指标如下

血白细胞降了，CRP 仍然很高，白蛋白和前白蛋白较入院明显下降，虽然患者自述症状减轻，但这个肺 CT 还是让我不放心，让家属带着检查去上级医院看了门诊，结果回来说上级医院让直接去省医院，这回家属同意转院了。

总结与讨论

这个患者一开始没觉得有这么重，虽积极给予足量抗感染，但因合并糖尿病酮症，对抗生素不敏感，肺部 CT 出现快速进展，患者病情表现因为糖尿病的原因有所掩盖，临床表现远远没有肺 CT 那么重，幸好中间做了 CT 复查，才不至于出现问题。