病例**住院病历****姓名**：XXX **性别**：男/女 **年龄**：XX岁 **入院日期**：XXXX年

病例信息

【患者信息】：**住院病历**

**姓名**：XXX  

**性别**：男/女  

**年龄**：XX岁  

**入院日期**：XXXX年XX月XX日  

**主诉**：间断性右下腹痛半年，加重3天  

---

### **现病史**  

患者半年前无明显诱因出现右下腹痛，呈阵发性隐痛，可自行缓解，未予重视。近3天腹痛加重，转为持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、黄疸。外院就诊查腹部超声提示胆总管扩张，遂行MRCP检查，提示“胆总管下段结石（直径约1.2cm），胆总管远端占位性病变（性质待查）”。为进一步诊治收入我科。  

---

### **既往史**  

既往体健，否认高血压、糖尿病史；无肝炎、结核病史；否认手术及外伤史；无药物过敏史。  

---

### **个人史及家族史**  

无烟酒嗜好，无疫区居留史。家族中无类似疾病史。  

---

### **体格检查**  

- **生命体征**：T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/75mmHg  

- **腹部**：腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，**墨菲氏征（+）**，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。  

---

### **辅助检查**  

1. **MRCP（外院）**：  

  - 胆总管中下段见一结石影（约1.2×0.8cm），近端胆管扩张（直径约1.5cm）。  

  - 胆总管远端可见局限性管腔狭窄伴软组织占位（范围约1.0cm），增强扫描呈轻度强化。  

2. **实验室检查**：  

  - WBC 10.5×10⁹/L，NEUT% 78%；  

  - TBIL 45μmol/L，DBIL 32μmol/L；  

  - ALT 68U/L，AST 55U/L，ALP 220U/L，GGT 180U/L。  

---

### **初步诊断**  

1. **胆总管结石伴急性胆管炎**  

2. **胆总管远端占位性病变待查**（肿瘤？良性狭窄？）  

3. **胆囊炎？**（墨菲氏征阳性）  

---

### **鉴别诊断**  

1. **胆总管结石合并梗阻性黄疸**：MRCP明确结石存在，伴胆管扩张及肝功能异常，支持诊断。  

2. **胆管癌或壶腹周围癌**：远端占位需警惕恶性病变，需结合增强CT、肿瘤标志物及病理。  

3. **胰头占位**：需排除胰腺肿瘤压迫胆总管可能。  

---

### **诊疗计划**  

1. **保守治疗**：禁食、胃肠减压、静脉补液，应用广谱抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦）及解痉药物。  

2. **进一步检查**：  

  - 腹部增强CT评估占位性质；  

  - 肿瘤标志物（CA19-9、CEA）；  

  - 拟行ERCP取石+胆道刷检/活检明确占位病理。  

3. **多学科会诊**：必要时联合肝胆外科、肿瘤科制定手术或介入方案。  

---

**医师签名**：XXX  

**日期**：XXXX年XX月XX日  

---

**备注**：病例重点围绕胆道梗阻病因（结石与占位并存），需警惕恶性病变可能，后续诊疗以病理结果为金标准。

【主诉】：

【现病史及既往史】：

【检查】：**MRCP（外院）**：  

  - 胆总管中下段见一结石影（约1.2×0.8cm），近端胆管扩张（直径约1.5cm）。  

  - 胆总管远端可见局限性管腔狭窄伴软组织占位（范围约1.0cm），增强扫描呈轻度强化。  

2. **实验室检查**：  

  - WBC 10.5×10⁹/L，NEUT% 78%；  

  - TBIL 45μmol/L，DBIL 32μmol/L；  

  - ALT 68U/L，AST 55U/L，ALP 220U/L，GGT 180U/L。  

---

### **初步诊断**  

1. **胆总管结石伴急性胆管炎**  

2. **胆总管远端占位性病变待查**（肿瘤？良性狭窄？）  

3. **胆囊炎？**（墨菲氏征阳性）  

---

### **鉴别诊断**  

1. **胆总管结石合并梗阻性黄疸**：MRCP明确结石存在，伴胆管扩张及肝功能异常，支持诊断。  

2. **胆管癌或壶腹周围癌**：远端占位需警惕恶性病变，需结合增强CT、肿瘤标志物及病理。  

3. **胰头占位**：需排除胰腺肿瘤压迫胆总管可能。  

---

【临床诊断】：

【治疗经过及结果】：