手术后恶心呕吐（PONV）的预防：科学应对术后常见困扰

术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）是患者术后最常见的并发症之一，发生率为20%~80%。它不仅增加患者痛苦，还可能导致脱水、伤口裂开甚至误吸性肺炎等严重后果。结合最新研究，从发生机制、风险因素到防治策略，全面解析如何科学预防PONV。

一、PONV为何高发？危险因素需警惕

PONV的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括以下四类： 

1. 患者因素：女性、非吸烟者、有PONV或晕动病史、年龄小于50岁是高危人群。儿童中，年龄≥3岁、特定手术类型（如斜视手术）也显著增加风险。 

2. 麻醉因素：吸入麻醉药（如氧化亚氮）、阿片类药物（如吗啡）会刺激呕吐中枢；而丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）可降低风险。 

3. 手术因素：手术时间＞3小时、涉及胃肠道或迷走神经的手术（如腹腔镜、妇科手术）更易引发PONV。 

4. 术后因素：术后疼痛和长效阿片类药物的使用是重要诱因。

风险评估工具：临床常用Apfel评分系统，通过性别、吸烟史、PONV史、术后阿片类药物使用四项指标，快速评估患者风险等级（低危10%至高危80%）。

二、预防策略：从麻醉到药物的全流程管理

1. 非药物预防：优化麻醉与术中管理

麻醉方式选择：优先使用丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）或区域阻滞麻醉，减少吸入麻醉药和阿片类药物的用量。 

术中管理：确保容量充足、避免低血压和缺氧，术中可给予高浓度氧气。 

术后镇痛替代：使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部镇痛技术，减少阿片类药物依赖。

2. 药物预防：分层用药与联合方案

根据患者风险等级选择药物组合： 

低危患者：无需常规预防，可观察处理。 

中高危患者（≥2个危险因素）：推荐联合用药，阻断不同呕吐通路，提高疗效并减少副作用。 

一线药物： 

5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）：阻断胃肠道和中枢的5-HT3受体，帕洛诺司琼因半衰期长达40小时，对迟发性呕吐更有效。 

地塞米松：术前单次4-5mg静脉注射，通过抑制炎症反应和5-HT释放发挥作用，需注意糖尿病患者血糖监测。 

氟哌利多：小剂量（0.625-1.25mg）安全有效，但需警惕QT间期延长风险。 

联合方案示例： 

高危患者：昂丹司琼4mg + 地塞米松4mg + 氟哌利多1mg。 

顽固性呕吐：加用NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）或东莨菪碱贴剂。

三、特殊人群与手术的个性化预防

儿童：3岁以上儿童需关注手术类型（如腺扁桃体切除术）和麻醉药物选择，推荐使用丙泊酚和区域阻滞。 

腹腔镜手术：术前使用东莨菪碱贴剂或术中联合地塞米松+5-HT3拮抗剂，可显著降低风险。 

妇科手术：帕洛诺司琼0.075mg联合地塞米松8mg的预防效果优于单一用药。

四、发生PONV后如何治疗？

若预防失败，需及时干预： 

1. 一线治疗：使用与预防药物不同机制的药物，如未用过5-HT3拮抗剂者可静注昂丹司琼4mg。 

2. 二线药物：甲氧氯普胺（需注意锥体外系反应）或抗胆碱药（如东莨菪碱贴剂）。 

3. 非药物手段：针灸（如刺激内关穴）或经皮电刺激可辅助缓解症状。

五、患者教育：术前术后的自我管理

术前准备：避免焦虑，严格遵医嘱禁食（通常术前6小时禁食固体食物）。 

术后护理：缓慢恢复饮食，避免过早摄入高脂或刺激性食物。

PONV的防治需要医患协作，通过风险评估、精准用药和全程管理，可显著降低其发生率。未来研究将进一步探索新型药物（如长效NK-1拮抗剂）和个体化治疗方案，为患者提供更舒适的术后恢复体验。