病例16岁布氏菌病患者踝关节骨折手术的麻醉管理

病例信息

【患者信息】：男，16岁，学生。

【主诉】：左踝关节肿胀，疼痛伴活动受限11小时。

【现病史及既往史】：患者自诉11个小时前骑马不慎摔伤致左踝关节肿胀畸形，急诊科完善相关检查。CT示左踝内踝后踝骨折，需行切开复位内固定术。

既往史：既往体健，有疫区接触史。

【检查】：CT示左踝内踝后踝骨折。

【临床诊断】：左踝关节骨折

【治疗经过及结果】：入院第二天有发热症状，体温最高39.1℃，随后几天体温反复升高，抗生素治疗无效，完善布氏杆菌检测，结果阳性，请感染科会诊并调整治疗药物。治疗2天后，体温及其他生命体征尚可遂安排手术。患者在全身麻醉下行左踝关节切开复位内固定术，术毕安返病房。

【术前评估与风险分析】：

1. 布病相关全身影响

炎症反应：持续发热（T 38.8℃）、CRP 28.8mg/L，提示活动性感染，可能加重术中循环波动。 

肝功能异常：ALT 68 U/L、AST 55 U/L，需谨慎选择经肝代谢药物。  

2. 手术与麻醉风险

  ASA分级：III级

 特殊挑战： 青少年患者代谢旺盛，需精准镇痛与快速苏醒； 布病可能累及脊柱，体位摆放需避免压迫。

【麻醉方案设计】：

1. 麻醉方式选择 ：全身麻醉。

不排除布病累及脊柱，腰椎穿刺有可能加重感染。骨折复位需肌肉松弛，全身麻醉更可控。 

2. 药物选择与剂量调整

  诱导：依托咪酯0.3 mg/kg（循环稳定性优于丙泊酚）； 

芬太尼4 μg/kg（青少年敏感，减少术后呼吸抑制风险）； 

罗库溴铵0.6 mg/kg（肝功能影响小）。 

  维持：七氟烷1.0-1.2 MAC（肝毒性低）+瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg/min（短效易调控）； 

术中追加地塞米松5 mg（抑制炎症反应，减少术后恶心呕吐）。 

3. 术中监测与设备配置

  基础监测：ECG、SpO₂、NIBP、ETCO₂、体温监测。

【术中管理要点】 ：

1.循环管理

补液策略：晶体液10 mL/kg/h，避免胶体加重肝负担；

血管活性药：去甲肾上腺素0.05 μg/kg/min维持MAP≥65 mmHg，布病慢性脱水致血容量不足。

2.体温保护

加温毯+输液加热至38℃（术中最低体温35.6℃）；

冰袋局部降温矛盾处理：冰敷骨折远端减轻肿胀，术野保温避免延迟愈合。

【术后恢复与镇痛】

1.麻醉复苏

自主呼吸恢复后10分钟拔管；

警惕布病相关谵妄。

2.多模式镇痛

区域阻滞：术毕超声引导下腘窝坐骨神经阻滞（0.2%罗哌卡因20 mL），镇痛维持12小时；

静脉药物：帕瑞昔布40 mg q12h+曲马多50 mg PRN；

非药物干预：患肢抬高30°。

3.布病专项管理

术后联合感染科：多西环素100 mg bid + 利福平600 mg qd（督导服药至6周）；

出院随访：1个月复查肝功能、血沉及踝关节功能。

总结与讨论

布病麻醉特殊性

肝损与药物选择：依托咪酯与罗库溴铵的肝安全性优势显著；

感染扩散风险：严格无菌操作，如手套更换频率。

适应性改进

设备限制应对：无BIS监测下，依赖ETCO₂与血压趋势判断麻醉深度；

多科协作：感染科远程会诊弥补布病诊疗经验不足。