中国2型糖尿病患者肌少-骨质疏松症患病率的Meta分析
肌少-骨质疏松症（osteosarcopenia，OS）是一种新型的肌肉骨骼综合征，指骨量减少和/或骨质疏松症（osteoporosis，OP）与肌少症（sarcopenia，SP）同时存在［1-2］。有研究报道，在老龄化群体中OS的患病率最高可达40%［3］。一项荟萃分析［4］表明，OS会显著增加患者跌倒、骨折和死亡的风险，严重影响机体功能和生存质量。据统计，我国脆性骨折患者每年的相关医疗成本约为94.5亿美元，预计2035年将增长1倍［5］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者因胰岛素抵抗及分泌缺陷而导致肌肉和骨骼质量显著下降［6-7］，诊断为OS的风险是非糖尿病人群的5倍［8］。目前我国T2DM患者OS的患病情况尚不明确［9-10］，本研究通过Meta分析进一步明确T2DM患者OS的流行病学特点，为防治OS提供循证参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究类型为横断面研究；（2）研究对象为中国T2DM患者；（3）结局指标为中国T2DM患者OS的患病率。排除标准：（1）无法查看全文及提取信息；（2）基于同一样本重复发表的文章；（3）会议、专利及综述类等；（4）语言非中文或者英文。
1.2 文献检索方法
检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Embase数据库中有关中国T2DM患者OS患病率的研究。检索时限自建库至2024年6月。语言限定为中、英文。中文检索词：骨质疏松症/骨量/骨密度/骨代谢；2型糖尿病；肌量/肌少症/少肌症/肌减少症/肌肉减少症/肌肉衰减症。英文检索词：bone mass/bone density/bone metabolism/osteoporosis；osteosarcopenia；Type 2 diabetes mellitus/T2DM；muscle mass/sarcopenia。
1.3 文献筛选与质量评价
将所检索到的文献全部导入Zotero软件，由2名循证研究者各自浏览文题及摘要，初步判断可能纳入的文献，并全文精读，依照标准纳入研究。若存在意见分歧则由第三位专家裁定。使用美国卫生保健治疗和研究机构（AHRQ）［11］标准评估纳入研究的质量，AHRQ总分等级划分：≤3分为偏倚风险较高，4~7分为中等偏倚风险，≥8分为低偏倚风险［12］。
1.4 资料提取
提取信息包括第一作者、发表年份、调查时间、地区；OS患病率；诊断标准、测评工具；文献质量评价信息等。
1.5 统计学分析
运用Stata15.0统计软件分析数据。应用单组率的Meta分析汇总OS的患病率，并表示95%置信区间（confidence interval，CI）。采用χ2检验结合I2统计量检测各研究的异质性。当I2≤50%且P>0.1时，各研究具有同质性，适用固定效应模型，反之随机效应模型。应用敏感性分析法判断结果的稳健性，利用亚组分析与Meta回归分析差异性原因。检验水准α为0.05。通过Egger's和Begg's检验评估研究的发表性偏倚。若发现偏倚，则使用剪补法修正。
2 结果
2.1 文献检索结果
计算机初步检索文献1 188篇，最终纳入18项研究［9-10，13-28］。其中中文17项［9-10，13-18，20-28］，英文1项［19］。
2.2 文献基本特征与质量评估
本研究共纳入18项横断面研究［9-10，13-28］，包含3 724例T2DM患者，其中OS患者623例。纳入研究的AHRQ平均分值≥6分，文献整体质量良好。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 我国T2DM患者OS的患病率：本研究共纳入18项研究，异质性较大（I2=96.5%，P<0.001），采用随机效应模型。Meta分析结果显示我国T2DM患者OS的患病率为21%（95%CI=15%~26%）。
2.3.2 亚组分析与Meta回归：为探索异质性来源，根据调查时间、患者年龄、诊断标准、测量工具、患者性别、平均T2DM病程、调查地区进行患病率的亚组分析与Meta回归，结果显示，2020年及以后的患病率（25%）高于2020年前（19%）；老年组（27%）高于中老年组（13%）；以2014年亚洲肌少症工作组（AWGS）为诊断标准的患病率（23%）高于2019年亚洲肌少症工作组AWGS2（14%）；生物电阻抗测量分析（BIA）检出率（22%）高于双能X线吸收测量仪（DXA）（17%）；男性（38%）高于女性（36%）；平均T2DM病程≤10年的患病率（25%）高于病程>10年（20%）；西部地区（27%）高于中部（18%）、东部地区（16%），差异有统计学意义（P<0.05）。
Meta回归显示结果均无统计学意义（P>0.05），未发现异质性来源。
2.4 敏感性分析
使用敏感性分析法（逐一剔除原则）判断纳入研究结果的稳定性，结果显示我国T2DM患者的OS患病率为17%~22%，表明合并结果稳健。
2.5 发表性偏倚
Egger's检验（t=5.15，P<0.001）与Begg's检验（Z=3.6，P<0.001）结果显示纳入的研究可能存在发表性偏倚。使用剪补法修正后，漏斗图两侧散点相对称，且剪补前后合并结果稳定。
3 讨论
随着居民生活方式及饮食结构的改变，老年T2DM的发病率逐年上升，已成为威胁民众健康的严重慢性代谢性疾病。据报道，截至2021年我国糖尿病患病人数已有1.41亿人，并且呈现持续增长趋势［29］。研究证实T2DM患者胰岛β细胞功能退化可增加OS的发生风险［19］。本研究Meta分析显示我国T2DM患者OS的患病率为21%（95%CI=15%~26%），高于巴西（4.5%）［30］、智利（16.4%）［31］和全球（18.5%）的患病率［32］。患者体内长期处于高糖状态，可导致氧化应激增加，肌纤维和骨细胞的内分泌功能发生紊乱，加重骨骼与肌肉代谢失衡［33-34］。骨骼与肌肉间存在串扰作用，使骨骼缺乏正常的力学刺激，骨密度及强度降低并伴有肌肉质量及功能的减弱［35］。
本研究亚组分析显示2020年及以后的OS患病率高于2020年前，老年组高于中老年组。我国老年人口占比由2020年的18.7%增至2023年的21.1%［36-37］，其中糖尿病人群约占30%，T2DM占95%以上［38］。机体老化可加速肌内和骨髓脂肪蓄积，促进脂肪因子分泌增多，诱导肌细胞和骨细胞凋亡［39］。最新研究［32］发现年龄≥80岁、年龄≥65岁及<65岁人群的OS患病率分别为24.8%、19.1%和17.1%，证实年龄与OS患病率呈正相关，衰老可导致肌肉和骨骼质量发生增龄性下降［40］。
2022年中国《肌少-骨质疏松症专家共识》［41］推荐采用AWGS2标准。AWGS2将男性握力的临界值提高至28 kg，步速的临界值提升至1.0 m/s，主要是因为SP与认知障碍和衰弱关系密切［42］。本研究采用AWGS标准的亚组人群OS患病率高于AWGS2，为使各研究具有可比性，需统一标准进一步探讨。DXA是用于分析身体成分的金标准工具，有研究证实BIA与DXA在评估中国住院老年人肌肉质量时具有一致性［43］。本研究显示使用BIA的OS检出率高于DXA。最新研究表明，BIA在成年人低肌肉质量诊断中的灵敏度和特异性较高，但BIA可能会低估肌肉质量，且与DXA的一致性在不同年龄和体质量状态的受试者中存在差异［44］。DXA在骨密度评估方面具有高度的精确性和准确性，而BIA具有非侵入性和成本低廉的优势，二者联合使用有助于提高OS的诊断准确性，但需进一步验证［45］。
在性别方面，本研究T2DM男性OS的患病率稍高于女性。睾酮是男性体内维持肌肉质量、功能和骨质的主要激素。70岁以后睾酮以每年3%左右的速度衰减，可导致OS的患病风险增加［46］。T2DM病程延长可加重β细胞损伤［47］，抑制成肌分化因子和骨钙素的表达，导致肌肉和骨骼质量进行性下降［48］。但本研究结果与之不一致，分析原因是本研究仅对T2DM平均病程进行分析，可能会影响结果的真实性。未来研究应细化T2DM病程的分类，并通过高质量、大规模的前瞻性队列研究明确病程与OS的关系。
在地域方面，本研究西部地区OS的患病率高于中、东部地区。东部沿海地区海产品较为丰富，富含优质蛋白和钙质，能够强化骨骼的生长发育。而我国西部地区海拔较高，研究发现机体在低氧状态下成骨细胞分化受阻，破骨细胞异常活跃，会加速骨质流失［49］；低氧暴露亦可影响食欲，导致机体能量摄入减少［50］。有研究认为营养不良是促发OS的危险因素［32］；蛋白摄入量与全身及脊柱骨密度之间密切相关，老年人每日需摄入钙950 mg以上，保持体内血清25羟维生素D水平高于50 nmol/L，有助于维持正常的骨骼健康［51］。因此老年T2DM患者的营养问题不容忽视。
本研究局限性：仅纳入公开发表的横断面研究；经亚组分析与Meta回归后未能使异质性降低；受纳入研究数量及质量的影响，未能进行更多的亚组分析。
综上所述，我国T2DM患者OS的患病率处于较高水平。未来应重点关注T2DM患者OS的系统性筛查，早期识别高危人群的潜在风险因素，重视对老龄化T2DM群体血糖控制与营养摄入的综合管理，开展防治策略的研究，以期预防和延缓疾病进展。
参考文献略
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