心房颤动患者导管消融围术期症状群及管理策略
心房颤动（下文简称房颤）是常见的持续性心律失常之一，《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房颤动诊断和管理指南》报道全球约5 000万人患有房颤，且其发病率和死亡率呈持续上升趋势，疾病拐点仍未出现［1］。我国房颤现患人数达2 000万［2］，造成经济损失超300亿元/年［3］，相关致死、致残率高，严重消耗医疗资源，为国民健康和社会经济带来巨大负担。导管消融相比于药物治疗可更有效地降低房颤负担、延缓病程进展并改善患者生活质量，已成为一线治疗手段［4］。房颤导管消融围术期指术前3周到术后8周（空白期）［5］，期间患者房颤症状可能依然存在，并产生新的治疗相关症状，多个症状相互关联、协同强化，形成症状群。围术期症状群是房颤患者医疗资源利用的主要驱动因素和治疗决策的关键［6］，并与房颤复发及患者预后紧密相关［7］，亟需引起关注。鉴于此，本文立足于房颤患者导管消融围术期症状群视角，从房颤导管消融围术期症状群类别及发生现状、影响因素、评估工具和管理策略等方面进行综述，以期为临床医护人员制订针对性、多学科、系统化的管理模式提供借鉴和参考。
文献检索策略：检索中文数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普网，以“房颤”“导管消融”“围术期”“症状群”“症状管理”为中文关键词。英文数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library，以“Atrial Fibrillation”“Catheter Ablation”“Perioperative”“Symptom Cluster”“Symptom Management”为英文检索词。检索时间设定为建库至2024年7月。纳入标准：文献内容涉及房颤患者导管消融围术期症状群及相关管理策略的研究。排除标准：与本文主题无关联或重复、文献质量差或陈旧以及无法获取全文的文献。最终共纳入61篇参考文献。
1 房颤患者围术期症状群类别及发生现状
1.1 心脏症状群
心脏症状群作为房颤患者最典型的症状群，主要与房颤发作时传入神经刺激或中枢神经系统功能紊乱相关。国外学者STREUR等［8］率先开展了房颤症状群的研究，采用自制的患者自我报告症状评估工具，分析归纳出房颤患者的心脏症状群包含心悸和胸痛等症状。国内学者对门诊房颤患者的症状种类、频率、持续时间和严重程度进行调查并分析，同样识别出以心悸、胸痛为特征的心脏症状群［9］。导管消融术后空白期内房颤复发的现象较为常见且并非表明手术失败，期间心脏症状群仍以心悸和胸痛为主要表现，发生率分别为57%和43%［10］，可能与消融导致的心肌坏死、氧化应激和心肌水肿相关。
1.2 心理症状群
房颤患者导管消融围术期心理症状群由焦虑、抑郁和睡眠障碍等构成，其发生机制可能与自主神经系统失衡、交感神经系统激活等有关［11］。由于对手术过程与结果的未知和恐惧，术前约30%的患者存在明显的负性情绪［12］，术中有20%患者出现中至重度的焦虑或抑郁症状［13］。JAMA一篇研究报道，导管消融后患者负性心理症状可得到一定改善［14］。但也有研究指出术后空白期常有房颤发作导致患者康复信心动摇，约16.8%的患者存在术后抑郁症［15］，85％的患者睡眠质量受到影响［16］。术后负性心理症状可使房颤复发风险增加2倍［17］。因此，对房颤患者围术期心理症状群采取必要的评估和改善措施具有重要意义。
1.3 运动症状群
国内外学者多将运动耐力下降、疲劳、活动或休息时气喘归纳为房颤患者运动症状群［9，18］，常由快速的心室率或心功能下降导致。调查显示，超过50%的房颤患者表现出疲乏和呼吸困难［19］，运动耐力下降的发生率则超过70%，下降幅度可达15%~20%［20］。通过导管消融，房颤患者受益于心室收缩和射血功能的恢复，术后远期运动相关症状可得到一定程度的恢复［21］。然而消融后短期内，由于心房收缩功能和顺应性降低，以及患者顾忌伤口或复发等原因避免运动，致使仍有半数以上患者存在不同程度的运动相关症状［20］。此外，相较于其他症状，运动症状群具有更迟缓的恢复轨迹［22］，影响患者生活质量的改善。
1.4 胃肠道症状群
房颤患者围术期胃肠道症状群主要与抗凝治疗和导管消融相关，包括消化道出血、恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。房颤患者抗凝相关胃肠道出血的发生率相对较低，为1%~2%，值得注意的是，发生胃肠道出血的患者相比无出血症状者具有10倍以上的结直肠癌风险［23］。导管消融左心房时，其解剖位置毗邻食道壁，高频的消融能量易对食管壁或前迷走神经食管丛造成不同程度的损伤，致使患者在消融后出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀和胃肠运动功能减退，显著影响患者术后睡眠和康复，常采用质子泵抑制剂、促胃动力药及止吐药缓解消化道症状，但仍需数周到数月的时间恢复［5］。
1.5 认知功能受损症状群
房颤引发的卒中或无症状性脑梗死、脑灌注不足、海马体萎缩等均是患者认知功能受损症状群的潜在机制［24］，主要表现为学习能力、执行功能、记忆水平和注意力等的下降［25］。据调查，65岁以上的老年房颤患者中约42%存在认知功能受损［26］。国外多位学者采用蒙特利尔认知评估工具，调查房颤导管消融术后的患者，发现13.7%~18.5%的患者消融后短期内存在术后认知功能障碍，多由术中微血栓脱落引发的无症状性脑梗死导致［27-29］。房颤术后若能维持窦性心律，则认知功能受损症状群常在术后6~12个月内逐渐恢复［27，30］，主要与原血栓源性和促炎级联的逆转、脑灌注的改善有关。
2 房颤患者围术期症状群影响因素
房颤患者导管消融围术期症状群的发生和发展可能受多个层面因素的影响，依据症状管理动态模型［31］，从社会人口学、生理、心理、治疗和情境因素层面分析，可全面梳理归纳房颤患者围术期症状群的影响因素。
2.1 社会人口学因素
多项研究提示性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、经济状况等是房颤患者症状频率和严重程度的影响因素［18，32］。其中，年轻患者和女性更易出现心脏症状群，且该症状群的严重程度常更高［9，18］。受教育程度、婚姻和经济状况等则与房颤患者心理症状群密切相关［33］。本课题组前期研究发现有吸烟、饮酒嗜好的房颤患者运动耐力显著减退，而保持运动习惯的患者运动症状群发生率明显降低［20］。
2.2 生理因素
研究显示房颤类型、左心房/左心室功能、心血管合并症、消融史、CHA2DS2-VASC评分等显著影响房颤患者心脏和疲劳症状群的严重程度［9，34-35］。TABAJA等［36］调查发现26%的房颤患者在导管消融术后空白期内至少有1次房颤发作，BMI<35 kg/m2的房颤患者复发率为35%~37%，BMI≥35 kg/m2的患者复发率则显著提升。衰弱状态的房颤患者生理储备减少，出现心脏、疲劳症状群的风险提升2倍［37］。N-端脑钠肽前体、C反应蛋白、白介素6水平增高，及合并慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停的房颤患者则可能由于炎性反应或临床栓塞性脑梗死引发认知功能受损症状群［38-40］。
2.3 心理因素
房颤和心理因素之间存在交互影响的双向机制。焦虑、抑郁等是发生率较高的房颤症状，这些负性心理情绪又能够通过诱导注意力焦点及心理反刍［41］，大幅增加患者对房颤躯体症状的感知，从而形成恶性循环。特别是D型人格的房颤患者，常被消极情绪笼罩，交感神经易被激活至活跃状态，导致此部分患者心理与心脏症状群显著加剧［14］。国外一项Meta分析纳入了5篇队列研究，结果显示焦虑与导管消融术后2.36倍的房颤复发风险增加独立相关［17］。因此，心理因素是改善房颤患者围术期症状报告结局的潜在可逆风险因素，未来应充分考虑将心理评估和干预纳入房颤患者围术期症状管理方案中。
2.4 治疗因素
大量回顾性和前瞻性研究支持抗凝治疗可降低房颤患者的认知能力下降和痴呆的风险［42］。ZHANG等［30］研究发现，导管消融术后48 h内房颤患者认知功能障碍发生率较高，多变量分析显示围术期抗凝治疗不足是重要的风险因素。射频消融手术可显著改善房颤患者心脏症状群，且效果优于抗心律失常药物治疗，但术后若缺乏针对性干预，患者运动耐力受损、疲劳等症状将持续存在［20］。此外，消融过程中易损伤胃肠道迷走神经，也是患者术后出现恶心、呕吐等胃肠道症状群的主要因素［43］。值得关注的是，治疗依从性不佳将导致各类治疗方案效果骤减［44］，致使患者心脏节律紊乱、卒中风险升高，进而加剧心脏、认知功能受损等症状群表现。
2.5 情境因素
现有研究提示，房颤并非是一个孤立的医疗问题，而是植根于心理-社会背景情境中的疾病状态［45］。自我效能、家庭支持、社会支持不足可促进患者负性情绪形成并导致心理压力难以缓解［36，46］，通过激活自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴和肾素-血管紧张素-醛固酮系统促使心房重构，从而触发其他房颤症状［47］。疾病负面认知突出的房颤患者常过度关注不适症状，并倾向于采取消极的行为反应模式［41］，使心理痛苦与躯体不适症状强化。因此，未来迫切需要超脱局限于电生理学的更广泛的房颤患者管理视角。
3 房颤患者围术期症状群评估工具
症状评估是症状群管理研究中的关键一环，选择恰当的工具对全面、有效评估患者症状至关重要。为科学地评估房颤患者症状情况，国外学者对房颤症状评估工具的研究已开展20余年，国内在房颤症状评估工具的自主发展上与国外有较大的差距，主要采用或借鉴国外开发的评估工具。
3.1 房颤症状评估量表
本课题组前期系统梳理了房颤患者症状群的评估量表［48］，主要包括：症状清单-频率和严重程度量表（Symptom Checklist：Frequency and Severity Scale，SCL）、多伦多大学房颤严重程度量表（University of Toronto Atrial Fibrillation Severity Scale，AFSS）、Mayo房颤特异性症状目录（Mayo Atrial Fibrillation-Specific Symptom Inventory，MAFSI）、房颤特异性生活质量量表（Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life，AFEQT）等。以上症状评估量表针对房颤患者开发，特异性较高，均包含了房颤患者的一些常见症状。然而，各量表涵盖的症状不同，缺乏统一且易于患者理解的表述，多数量表在我国文化背景下的适用性未知，部分量表的有效性和可靠性有待证实。
3.2 房颤症状分级
除房颤患者症状评估量表外，房颤症状分级也常应用于房颤患者症状管理中，是获知患者症状情况的重要渠道，如：欧洲心律协会分级（European Heart Rhythm Association score，EHRA score）、加拿大心血管学会房颤严重程度分级（Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation Score，CCS-SAF）和房颤症状/负担分级（Atrial Fibrillation Symptom and Burden，AFS/B）等。其中，EHRA score的综合表现最好，更具有临床识别能力和实践指导意义，CCS-SAF与之相似，但作为分级法简洁性不足。AFS/B涵盖了症状严重程度和负荷的测量，可作为房颤患者的辅助评估方案，然而其临床反应性尚未得到证实［49］。
3.3 现有评估工具的局限性
随着房颤领域相关研究的不断深入，现有症状评估工具开始逐渐呈现出局限性。许多既往被忽视、但现已证实可显著影响预后的房颤症状（如心理症状、认知功能受损症状、治疗相关症状等）逐渐被识别和强调，因此房颤症状评估的维度及内涵也应随之丰富。症状分级工具可帮助医护人员直观地评估患者病情并快速划分症状等级，但无法详细捕捉和辨别患者具体症状表现及变化。欧洲心脏病学会房颤质量指标工作组指出，现有症状评估工具难以全面反映房颤患者症状的类型、频率、严重程度与困扰程度等多维度情况［50］。因此，亟需开发切合房颤患者围术期症状群多样化、多维度特点，且适应我国医疗环境与文化背景的房颤特异性症状评估工具。
4 房颤患者围术期症状群管理策略
4.1 房颤患者围术期症状群识别方法
目前的症状群研究，一般先选取适宜的多维症状评估工具调查患者症状发生情况，然后采用统计分析方法探究症状群的种类和数量，并基于此进一步揭示症状群相关影响因素和症状群内潜在的生理学机制。常见的症状群识别分析方法包括聚类分析（cluster analysis，CA）、探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA）和潜在类别分析（latent class analysis，LCA）等。CA可使聚类内的同质性和聚类间的异质性达到最大化，国内学者葛红玥等［9］采用AFSS量表对203例门诊房颤患者开展横断面调查，借助系统聚类分析提取出3个症状群后，再次利用聚类分析方法，根据症状分布情况将患者分为3个临床亚族，包括无症状组、部分症状组以及全部症状组。康洪玲等［51］也采用AFSS调查了180例住院房颤患者，并利用EFA中的主成分分析（principal component analysis，PCA）法作为变量提取方法，PCA将关联的多个症状通过线性变换缩减成少数症状群并可解释原症状变异程度，最终识别出了心脏症状群和疲劳症状群。国外学者STREUR等［52］采集了1 501例完成症状调查的成年房颤患者数据，基于LCA方法将研究对象划分为了无症状群、高症状群、症状活动群和轻度弥散群。综上，目前针对房颤患者症状群的提取尚缺乏统一的方法，现有症状群分析方法难以识别症状群内部症状的因果关系，也未能反映症状之间的相互作用和随时间发展的动态变化情况。症状网络是近年症状管理领域迅速崛起的新兴概念，通过分析症状间的拓扑结构和网络特性，从更全面的视角洞悉症状间潜在的互动机制和关联模式［53］。特别是症状动态网络分析，可解析患者群体层面的症状动态演变过程，有助于追踪症状的发展路径和风险因素，从而预测患者的转归及预后，对于症状经历广泛且复杂多变的房颤患者可能具有较大的应用潜力。
4.2 房颤患者围术期症状群管理路径
最新的欧洲心脏病学会房颤管理指南倡导实施房颤CARE综合管理路径［54］，强调以患者为中心、以症状为导向的“更好的症状控制”理念，房颤症状管理的有效落实对于我国庞大患者群体管理的纾困减负意义重大，势在必行。既往房颤患者症状管理研究多集中于药物和手术等对改善患者心脏症状方面的效果，已取得长足进展。近年来也逐渐关注到患者运动、心理和认知行为等干预的重要性。此外，房颤患者的长期多学科全程管理，特别是上游危险因素管理和生活方式干预研究已成为新的趋势。针对快速心室率或节律紊乱相关的心脏症状群，抗心律失常药物和导管消融手术等治疗手段有助于维持心脏窦性节律，减轻患者症状负担［55］。多项研究显示，基于运动的心脏康复可显著提高房颤患者峰值摄氧量和6 min步行距离，提高睡眠质量，从而改善运动和心脏等症状群［46，56］。需要强调的是，房颤患者运动康复带来的益处依托于长期的依从性［57］，否则效果将不可持续。正念减压训练可促进房颤患者情绪自我调节并减少心理反刍，国外研究报道，为期3个月的正念减压训练可显著改善患者焦虑、抑郁等负性心理情绪［47］。ZHENG等［58］开展了一项前瞻性类随机对照试验，对试验组房颤患者实施为期10周的认知行为疗法，结果发现相比于标准对照组，试验组患者生活质量、疾病感知和治疗决策行为得到显著改善。回顾现有症状管理研究，多聚焦于单一干预路径的短期管理效果，且缺乏理论指导，尚无针对房颤患者多维症状群及其动态变化情况的具有预见性、系统性的综合管理路径和模式。因此，探索一种符合我国国情的房颤患者症状群综合管理新路径，是未来工作的重中之重。
4.3 房颤患者围术期数智化管理技术
2024年8月发布的第54次《中国互联网络发展状况统计报告》显示［59］，我国网民规模近11亿，互联网医疗用户数量达3.64亿，数字基础设施建设不断夯实。数智医疗作为健康管理新模式，为慢病管理注入了新的生机，并在房颤患者围术期管理中展现出巨大潜力［60］。基于心电图或光电容积脉搏波描记技术的可穿戴设备近年来已在房颤患者中普及，能够便捷地进行持续心电监测，且具有较高的准确性。国外学者针对房颤消融术前的患者，开发了基于虚拟现实技术的互动式术前教育材料，发现相比于传统纸质的宣教方式，更能提高患者手术准备度、自我效能和满意度［61］。对于消融术中的房颤患者，HE等［62］利用基于脑机接口技术的应用程序和脑电头环设备对患者实施正念冥想干预，显著减少了患者术中镇静药物使用量，改善患者的主观疼痛和焦虑情绪，并降低了术中不良事件的发生率。基于互联网的移动随访管理平台也逐渐应用到房颤患者术后康复管理中，可不受时间、地点限制进行患者随访及康复指导，显著改善患者依从性以及运动症状群，且有较好的成本效益［63］。此外，决策支持系统在房颤抗凝管理领域已成为研究热点，国内著名的mAFA系列研究［64］，结合抗凝临床决策支持、教育和患者参与策略，构建移动应用程序，显著提高了患者抗凝管理效果，降低了再住院率。由此可见，数字化、智能化技术在房颤患者围术期管理领域具有广泛的应用前景，如何高效整合及利用数智化技术以充分发挥其支持作用、提升患者管理效率，成为下一步需要思考的问题。
5 小结
我国房颤负担日益攀升，症状管理已成为房颤患者群体管理的基石和重要抓手，得到国内外权威指南广泛认可。本研究聚焦房颤患者导管消融围术期症状群，围绕症状群种类及发生现状、影响因素、评估工具和管理策略展开综述。房颤患者导管消融围术期症状群复杂多样，其发生、发展受到社会人口学、生理、心理、治疗和情境等多层面因素影响，严重制约患者预后并增加医疗资源消耗，适应我国国情且契合房颤导管消融围术期症状群特点的患者管理新模式亟待构建。此外，在政策与技术双重驱动下，数智医疗赋能房颤患者围术期管理并带来新的发展契机，未来应重点考虑依托数智化技术重塑患者症状群管理新范式，以促进资源配置优化、提升症状管理效率。
参考文献略
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