AI与病历质控

很多朋友关注这个帖子，ai减少临床医生，质控医师，管理人员的负担毋容置疑。那需要担心医生失业吗？我觉得不需要，最理想状态也许就是豪斯医生这种，你看不到他们写病历，但一线仍然累的要死。因为患者对医疗质量必然会有更高的要求，长生不老一直是几千年的主旋律。

这是一份真实的上级医生查房记录。 

  夏洛主治医师查房记录

患者马冬梅，女，60岁，已婚，因“发现肺部阴影10余天”于2025-02-0810：04入院。2.既往身体一般；有“高血压”病史5年，最高收缩压140+mmHg，长期口服“吲达帕胺片1颗1/日”控制血压，目前患者血压偏低，已停药半月。3年前于“西虹市当地医院”行“腰椎间盘突出症”手术，背部可见3个圆形陈旧性伤疤。30余年前于“西虹市当地医院”行“阑尾切除术”，下腹部可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕。无家族遗传，无不良生活习惯。3.病例特点：10余天前患者于“西虹市当地医院”查胸部CT提示肺部阴影。2日前我院门诊完善肿瘤标志物5项未见异常。胸部+肝胆胰增强CT：1、左肺上叶尖后段结节影，边缘毛糙伴毛刺形成，邻近叶间裂、胸膜牵拉，考虑肿瘤性病变（周围型肺CA）可能，请结合临床。2、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结显示，部分轻度强化，部分钙化，考虑淋巴结转移可能。3、肝内多发转移灶可能。4.体格检查：体温：36.2℃，脉搏：84次/分，呼吸：21次/分，血压：122/81mmHg，指尖氧饱和度98%，神志清楚，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无明显水肿。5.辅助检查：(2025-02-06我院门诊)血常规；粒淋比2.58t。AFP 2000。乙肝五项：乙肝核心抗体>10.00IU/mlt、乙肝e抗体0.23IU/mlt。肿瘤标志物5项、甲功五项未见异常。胸部+肝胆胰增强CT：1、左肺上叶尖后段结节影，边缘毛糙伴毛刺形成，邻近叶间裂、胸膜牵拉，考虑肿瘤性病变（周围型肺CA）可能，请结合临床。2、双肺上叶胸膜下磨玻璃斑点影，双肺散在多发实性结节影，建议密切随诊。3、左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎变灶。右下肺外侧基底段小肺大泡形成。4、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结显示，部分轻度强化，部分钙化，考虑淋巴结转移可能。5、肝内多发转移灶可能。6、双肾囊肿。左侧肾上腺稍粗。初步诊断：1.肺部阴影待查：肿瘤?其他?2.胃食管反流症。目前患者考虑肺恶性肿瘤，继续完善相关检查，排除禁忌症后拟行纤支镜检查。遵嘱执行。

这份病程记录最大的问题是没有对辅助检查进行分析——也因此被病案室扣钱。没有体现出医生对于病情的思考。一线医生做的事情就是——复制粘贴入院记录和现病史，一键导入所有异常结果，单纯记录上级医生的诊断和后续安排。

看看deepseek对于这份病历的点评。

不错哦，没有经过培训就抓到了关键点，辅助检查结果解读不足。

我们再给AI挖几个坑。修改一下病程记录。

     夏洛主治医师查房记录

患者马冬梅，女，60岁，已婚，因“发现肺部阴影10余天”于2025-02-0810：04入院。2.既往身体一般；有“高血压”病史5年，最高收缩压140+mmHg，长期口服“吲达帕胺片1颗1/日”控制血压，目前患者血压偏低，已停药半月。3年前于“西虹市当地医院”行“腰椎间盘突出症”手术，背部可见3个圆形陈旧性伤疤。30余年前于“西虹市当地医院”行“阑尾切除术”，下腹部可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕。无家族遗传，无不良生活习惯。3.病例特点：10余天前患者于“西虹市当地医院”查胸部CT提示肺部阴影。2日前我院门诊完善肿瘤标志物5项未见异常。胸部+肝胆胰增强CT：1、左肺上叶尖后段结节影，边缘毛糙伴毛刺形成，邻近叶间裂、胸膜牵拉，考虑肿瘤性病变（周围型肺CA）可能，请结合临床。2、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结显示，部分轻度强化，部分钙化，考虑淋巴结转移可能。3、肝内多发转移灶可能。4.体格检查：体温：36.2℃，脉搏：84次/分，呼吸：21次/分，血压：82/41mmHg，指尖氧饱和度98%，神志清楚，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无明显水肿。24小时尿量50ml。5.辅助检查：(2025-02-06我院门诊)血常规；粒淋比2.58t。AFP 2000μg/L。乙肝五项：乙肝核心抗体>10.00IU/mlt、乙肝e抗体0.23IU/mlt。钾1.5mmol/L，肿瘤标志物5项、甲功五项未见异常。胸部+肝胆胰增强CT：1、左肺上叶尖后段结节影，边缘毛糙伴毛刺形成，邻近叶间裂、胸膜牵拉，考虑肿瘤性病变（周围型肺CA）可能，请结合临床。2、双肺上叶胸膜下磨玻璃斑点影，双肺散在多发实性结节影，建议密切随诊。3、左肺上叶下舌段及双肺下叶少许慢性炎变灶。右下肺外侧基底段小肺大泡形成。4、纵隔及双肺门多发肿大淋巴结显示，部分轻度强化，部分钙化，考虑淋巴结转移可能。5、肝内多发转移灶可能。6、双肾囊肿。左侧肾上腺稍粗。初步诊断：1.肺部阴影待查：肿瘤?其他?2.胃食管反流症。目前患者考虑肺恶性肿瘤，继续完善相关检查，排除禁忌症后拟行纤支镜检查。遵嘱执行。

下面是AI的点评结果。

查房记录点评

1. 低钾血症的处理

患者钾离子水平为1.5 mmol/L，属于严重低钾血症，这可能导致心脏和肌肉功能异常。查房记录中未见紧急处理措施或后续补钾计划，这是非常严重的疏忽。建议立即采取措施纠正低钾，并监测电解质水平，确保患者安全。

2. 血压偏低的原因分析

患者血压仅为82/41 mmHg，已停用降压药半月。查房记录中仅提及停药，但未深入探讨低血压原因及其对患者整体状况的影响。建议进一步评估低血压的原因，如是否存在体位性低血压、心脏问题或其他潜在因素，并制定相应处理方案。

3. 诊断不够明确

初步诊断为“肺部阴影待查：肿瘤？其他？”这种描述过于笼统，未能明确提出肺恶性肿瘤的可能性较大。应结合影像学（左肺上叶尖后段结节影，边缘毛糙伴毛刺形成）和实验室检查结果（AFP 2000 μg/L），进一步细化诊断依据，明确指出肺恶性肿瘤的高度怀疑，并提出具体的鉴别诊断方向。

4. 治疗计划不具体

查房记录提到“继续完善相关检查”，但未列出具体的检查项目和时间安排。拟行纤支镜检查，但未提及准备情况及潜在风险。建议详细列出下一步的具体诊疗步骤，如病理活检、PET-CT、骨扫描等，并说明每项检查的目的和预期结果，以确保诊疗过程的系统性和有序性。

5. 多学科协作不足

查房记录未提及是否需要其他科室（如肿瘤科、放射科、营养科）会诊，以制定更为全面的治疗方案。特别是对于疑似晚期癌症患者，多学科协作非常重要，建议尽快组织MDT讨论，制定综合治疗方案。

6. 预后评估缺失

查房记录未对患者的预后进行合理预测，也未提供改善预后的建议或措施。建议根据现有病情和检查结果，评估患者的生存期、生活质量及可能的并发症，与患者及家属充分沟通，制定合理的治疗目标。

7. 知情同意不足

查房记录未明确记录是否已与患者及其家属充分沟通并取得知情同意，尤其是在涉及侵入性操作时。建议在每次重要诊疗决策前，确保患者及其家属充分了解病情、治疗方案及潜在风险，并签署知情同意书。

8. 体格检查遗漏关键信息

查房记录提到24小时尿量仅为50ml，提示可能存在急性肾功能损伤或其他泌尿系统问题，但未进一步解释或关注。建议进一步评估肾功能，排查急性肾损伤的原因，并采取相应的治疗措施。

9. 辅助检查结果解读不足

虽然列出了多项辅助检查结果，但缺乏详细的解读和临床意义的说明。例如，AFP显著升高至2000 μg/L，提示可能与肝细胞癌或其他恶性肿瘤相关，但查房记录中未对此进行深入分析。建议对每一项异常指标进行详细解读，并结合临床表现进行综合判断。

总结

夏洛主治医师的查房记录存在多个关键问题，包括低钾血症处理不当、血压偏低原因未深入探讨、诊断不够明确、治疗计划不具体、多学科协作不足、预后评估缺失、知情同意不足以及体格检查遗漏关键信息。通过改进这些问题，可以使查房记录更加专业、详尽，有助于提高医疗质量和患者安全。

同学们经常一键导入异常结果，忘记对关键结果进行解读。AI敏锐的发现了这些问题。没有对低血压、少尿、AFP、低血钾进行解读和处理。

总得说来AI是医院病历质控的好工具，大大减少病案室的工作负担。也许病案室审查病历的老师会失业，不知道各位写病历的同志会不会感到高兴……

医院有很多工作可以彻底交给AI，门诊医生工作量或许可以减轻不少，但不可能被替代，因为患者要问题医生：这个AI说得对不对。中成药可能会受打击，因为AI默认不推荐中成药。但如果患者提出要使用中成药，AI会给出若干推荐。

AI对于医院最大的好处就是教学负担减轻非常多。现在每个科室要求每月至少10次各类教学活动，还有若干教学小组会议、师生座谈会、集体备课等等。所有教学活动必须要求高质量的教案，AI可以无限拔高教案质量，更能无中生有编出各种会议记录。这对于医院教学提出了更高的要求：跳出无意义的教学“表演”后，怎么才能用教学解决哪些实际问题。DeepSeek临床