病例过目难忘的“虎纹征”

作者：武汉高尚医学影像诊断中心放射科张淑琴

病史摘要

•患者：女，41岁，头晕不适，间断呕吐；

•既往无特殊病史; 

•否认高血压、外伤史。

检查所见

影像学表现-CT

影像学表现MR-T1WI

T2WI

T2-FLAIR

T2-FLAIR-Cor

T1WI-Sag

DWI＋ADC

T1＋C

3D＋C

3D＋C

3D＋C

影像学表现

•CT：右侧小脑半球不规则片状低密度影，边界清晰，灶中未见软组织结节，未见钙化，可见占位效应，四脑室受压变小，灶周未见明显水肿带。

•MRI： Ø右侧小脑半球可见不规则片状异常信号灶，T1WI呈条纹状相间的等、低信号，T2WI呈条纹状相间的等、高信号,T2-FLAIR呈条纹状相间的稍低、高信号，较大截面约40mm×36mm，边界较清晰，可见轻度占位效应；

ØDWI表现为等信号，ADC呈略高信号；

Ø增强扫描示右侧小脑半球见不规则片状T1WI-FS稍高信号影，其间伴多发弧形条纹状低信号影，增强扫描未见明显强化，边缘清楚。

诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤

讨 论

一、概述：

小脑发育不良性神经节细胞瘤（Lhermitte-Duclos病，LDD）是一种罕见、由发育不良的神经节细胞构成、进展缓慢的小脑肿瘤，属于神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤（WHO I级）。其特点兼具错构瘤和真性肿瘤的双重特征，临床多表现为缓慢生长的占位性病变，常与Cowden综合征（多发性错构瘤综合征）相关。

二、常见病因

病因尚未完全明确，目前认为可能与PTEN基因突变相关，属于常染色体显性遗传疾病的一部分，约40%的LDD患者合并Cowden综合征。但部分病例为散发，无明确遗传背景。

三、临床表现

•年龄分布：好发于20-40岁成人，儿童罕见，无明显性别差异。  

•常见症状：患者早期症状轻微或无症状，部分于体检时发现。一般首发症状以颅内压增高（头痛、恶心、呕吐）为主，其原因与肿瘤压迫第四脑室致脑积水相关；其次为后组脑神经麻痹（运动障碍、感觉障碍、吞咽困难、咽反射消失等）、小脑压迫症状（共济失调、步态不稳）等，精神症状罕见；部分患者合并Cowden综合征时，可伴皮肤黏膜病变、甲状腺或乳腺肿瘤等。

四、影像学表现

ØCT：CT扫描肿瘤多表现为低或等密度影，部分病例可有散在钙化。

ØMRI诊断标准，特征性表现为： 

1. 虎纹征（Tiger-stripe sign）：LDD占位效应明显，可累及小脑蚓部、桥臂、第四脑室等结构，造成不同程度梗阻性脑积水，部分可导致小脑扁桃体下疝。“虎纹征”为LDD的典型表现，T1WI呈条纹状相间的等、低信号或层状排列结构，T2WI呈条纹相间的等、高信号，表现为高信号区域内可见低信号的条纹状或分层状结构，类似“虎纹”。 

2. 增强：增强扫描通常无强化或仅轻度条状强化（静脉血管强化）。 

3. 无瘤周水肿，可伴小脑白质萎缩及第四脑室受压。 

4. DWI：病灶呈等或略高信号，ADC值等或高信号（提示无扩散受限）。

五、病理分型

•组织学特征：   

•LDD的特征是小脑叶异常增厚。在LDD中，颗粒细胞层和浦肯野细胞层在组织学上被发育不良的神经元细胞所取代，这些细胞缺乏明显的各向异性或核碎裂。在分子层中可以观察到大量的颗粒细胞延伸，在颗粒层中弥漫着许多异常大的颗粒细胞，类似于浦肯野细胞。这一特征对应于影像学上的“虎纹征”。 

•间质血管壁钙化常见，无核分裂象及坏死。 

•免疫组化：神经节细胞表达浦肯野细胞突触蛋白和表面膜蛋白，表明肿瘤细胞起源于神经元而非胶质细胞。此外，观察到阳性神经元标记物，包括Syn、Nse和Neun。肿瘤缺乏显著的增殖活性，通过Ki-67表达的缺失得以证实。

计算机断层扫描（CT）显示右侧小脑有斑片状低密度影，内部密度不均匀。较大截面为59毫米×34毫米，提示肿瘤存在。随后进行了增强磁共振成像（MRI）。第四脑室受压导致梗阻性脑积水（图A、B）。MRI显示T1WI上有条带状低信号和等信号强度的交替分布影（图C）。在T2WI上，有条带状等信号和高信号强度的交替分布影，边界清晰。然而，前缘的边界未显示，呈现为T2WI上的带状稍高信号影（图D），较大的截面约为72mm×45mm。此外，第四脑室受压导致第三脑室和两侧脑室轻度积水。受压还导致胼胝体变薄（图E）。增强扫描未显示明显强化（图F）。灌注加权成像显示右侧小脑有异常灌注信号区，边界模糊（图G）。磁共振波谱检查显示N-乙酰天门冬氨酸/肌酸（Cr）比值为14.23/17.33，胆碱/Cr比值为15.53/17.33。这两个比值均低于对侧正常侧。此外，在异常区域观察到乳酸峰（图H）。患者双侧扁桃体和舌根部黏膜出现乳头状增生，伴有多个局部溃疡（图I）。

通过旁中央入路切除了小脑肿块。

术中冷冻活检显示良性肿瘤，具有小脑发育不良神经节细胞瘤的特征。

术后石蜡切片病理分析证实了小脑发育不良神经节细胞瘤的存在，被归为世界卫生组织I级。

免疫组化检查显示胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阳性，散在的Olig2、NF、Syn、CgA阳性，偶尔有Ki-67阳性。

六、鉴别诊断

1. 小脑肿瘤（髓母细胞瘤、小脑星形细胞瘤及血管母细胞瘤等）：小脑肿瘤易发生坏死、

囊变、信号不均匀，增强扫描后实性成分明显强化，其中髓母细胞瘤多发生于小脑蚓部，多见于儿童；星形细胞瘤囊性病变伴壁结节强化，好发于儿童小脑半球。

2. 结节性硬化：好发于皮质及室管膜下，其特征性表现为智力低下、癫痫、皮脂腺瘤三联征，可见结节影和钙化影。

3. 小脑梗死：急性起病，DWI弥散受限，与血管分布区一致，无占位效应。 

4. 小脑炎症：感染史，T2WI水肿明显，增强呈环形强化。

鉴别诊断-髓母细胞瘤

鉴别诊断-小脑星形细胞瘤

•质地软，边界清，瘤内囊变或囊结节型或实性，可钙化、出血。瘤周水肿不明显，阻塞性脑积水较晚出现，一般呈轻到中度 

•肿瘤实质质地疏松，含水量高，长T1长T2信号(肿瘤实质接近脑脊液信号)，无弥散受限 

•肿瘤实质多明显强化，供血血管为有孔型毛细血管，通透性大，血管内皮不完整，而非血脑屏障破坏

鉴别诊断-血管母细胞瘤

病理诊断：(小脑肿瘤切除标本):血管母细胞瘤(WHO1级)。免疫组化结果:inhibin-a (-) ，EGFR (+)，D2-40(-)，CD10(-)， GFAP (-) ，Ki67(+<5%)，EMA(-)，CD34(血管表达)，CD31(血管表达)，S-100(个别阳性)，Pan CK(-)，NSE (-)，PAX8(-)。

注：1.送检瘤组织多块，无法评估肿瘤实际大小，请结合影像学。2.血管母细胞瘤可以为散发性，或伴有遗传性Von Hippel-Lindau病症，建议进行遗传咨询，排除遗传性Von Hippel-Lindau病。

鉴别诊断-小脑梗死

左侧小脑大面积梗死累及小脑后下动脉 (PICA) 区域，表现为 T1 大面积低信号、T2、 FLAIR高信号，弥散受限。第四脑室受压变窄，第三脑室和侧脑室稍扩张。在 MRA 3D-TOF 上，右侧 PICA 清晰可见（红箭头），起源于椎动脉，而左侧则不可见，进一步证实为小脑后下动脉 (PICA) 区域梗死。

病例结果：左侧小脑大面积梗死（PICA供血区域）

鉴别诊断-小脑炎症

既往健康的幼儿出现发热、头痛、意识水平改变和眼球运动异常，持续 5 天。

A, CT非增强扫描显示左侧小脑半球弥漫性低衰减(蓝色箭头);右侧也有细微的变化。

B和C，轴位和冠状位T2WI显示左侧小脑皮层和白质弥漫性、界限不清的扩张，信号增加，脑干和第四脑室局部肿块效应(蓝色箭头)，呈上升和下降的经小脑幕疝，导致中度梗阻性脑积水。

D，轴向DWI显示扩散受限，ADC低(未示出)。

E，轴向SWI显示左侧小脑内大量微出血灶(红色箭头)向深部白质放射。

F，造影后轴向3D t1加权成像显示小脑叶的肿块效应和轻微强化。病理诊断：假性肿瘤性小脑半球炎。

七、治疗及预后

Ø手术切除：首选最佳治疗方案，全切肿瘤可治愈，但肿瘤全切除较困难，预后良好，术后需密切随访。

Ø脑积水处理：若合并梗阻性脑积水，需行脑室分流术。  

Ø合并Cowden综合征：需筛查甲状腺、乳腺等器官肿瘤，定期复查。  

Ø预后：WHOI级良性肿瘤，全切后复发率低，生存期长；若未全切或合并恶性转化（罕见），需辅以放疗或化疗。

八、总结

ØMRI特征性表现：（虎纹征）和肿瘤无明显强化。

Ø组织学特征：小脑皮质层状结构紊乱，外分子层增厚、过多髓鞘化，浦肯野细胞和白质明显减小、缺失，发育异常神经元细胞侵入内部颗粒层，取代正常结构。 

ØLDD虽罕见，但特征性影像（虎纹征）和病理表现可明确诊断。早期手术全切是关键，合并Cowden综合征时需多学科协作管理！

参考文献：

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