重磅！围术期患者血流动力学监测和处理专家共识六大要点解读

血流动力学不稳定等围术期不良事件可引发低血压及其他不良结局。因此，预防和有效识别围术期患者的不良事件对于围术期管理十分重要。

虽然血流动力学监测是围术期管理的重要一环，但目前仍缺乏专门的指南共识来指导临床医生正确识别患者的血流动力学风险，以及使用有效的监测手段把控患者的干预阈值并及时采取有效的改善措施。

为解决以上问题，美国麻醉患者安全基金会经过讨论，于 2024 年发布了《围术期血流动力学不稳患者管理专家共识》^[1]（以下简称《共识》）。本文通过解读《共识》的重要推荐意见，为临床提供参考。

一、推荐意见 1：提高临床医生对围术期血流动力学不稳的认识并对其进行合理监测，对患者安全至关重要

血流动力学不稳（循环不稳）是一组综合症，涉及多个可导致循环受损和重要脏器氧输送障碍的生理性参数。在临床上，循环不稳常以血压、心率/心律、心输出量、射血分数和中心静脉压异常为特征。其中，血压是最常用于评价围术期循环稳定性的指标。由于目前的临床实践对于循环不稳的处理多着眼于低血压的识别和处理，而忽略了背后一系列的病理生理变化，因此《共识》^[1]强调，低血压只是全身变化的指标之一，而且常常在病情进展的晚期才出现，此时患者可合并多脏器的损害。低血压（如低平均动脉压）与患者的机体损伤存在强相关性，具体可见图 1。

因此，在对患者的血压进行持续监测的同时，应该考虑低血压背后的原因，纠正低血压的诱因，在有效补充容量的同时适当使用血管活性药物，保证器官的有效灌注，以避免或控制低血压相关器官损伤的风险。

图 1 低血压持续时间与机体损伤的关系热图^[1]

MAP：平均动脉压；Duration：持续时间；Acute Kidney Injury: 急性肾损伤；Myocardial Injury: 心肌损伤；Mortality: 死亡率

此表使用42项研究合并的数据制作热图，显示不同程度的平均动脉压以及不同持续时间与不同类型机体损伤的关联比例(以odds ratios表示)

在外科手术期间，麻醉药物、正压通气、手术打击及随之而来的炎症反应都可损害机体平衡，引起循环不稳。因此，所有参与围术期患者管理的医护人员需要加强对于循环不稳的认识，包括掌握循环不稳背后的病理生理变化，了解围术期循环不稳对于患者的危害，熟悉监测患者血流动力学的手段，能及时识别并准确诊断原发病因，而后采取合理的治疗手段。

二、推荐意见 2：需要多方位预防围术期发生循环不稳相关损伤

由于患者在围术期的全过程都有出现循环不稳的风险，因而需要采取综合且有效的方法来持续监测患者情况，以及时识别风险。《共识》^[1]关于这部分的具体意见可总结如下：

所有参与患者围术期管理的部门都需要采取有效的手段来识别具有循环不稳风险的患者，并及时给予治疗。

在手术室内，医护应使用合适的血流动力学监测手段来评估患者的容量反应性，按需及时给予快速补液和血管活性药物来维持血压以及器官组织灌注。

在麻醉复苏间，能够继续使用有效的监测手段和血管活性药物来维持血流动力学目标，并能够根据病情选择合适的监测手段和监测部位。

麻醉复苏后，要根据患者的围术期风险和血流动力学情况，继续进行有效监测。术后选择合适的监护手段来识别和早期处理循环不稳的情况，比如使用床旁即时超声。

目前在手术室中，医护人员多采用有创的血流动力学监测形式，但往往操作复杂、并发症多，无法常规用于围术期全过程的监测，特别是在术后及复苏后。随着技术不断发展，越来越多无创血流动力学监测技术逐渐应用于临床，如床边超声、生物电阻抗法等。

其中，生物电阻抗法无创血流动力学监测具有无创、简便、快速、安全、可持续监测及实时监测心输出量变化等优点。该技术主要有生物电抗法和胸阻抗法两种，可通过在胸部粘贴电极片连接无创血流动力学检测仪，在对机体没有入侵性创伤的情况下获得血流动力学相关参数，可用于容量状态评估、容量反应性评估、鉴别休克类型、发现急性呼吸困难的原因、急性心衰的快速诊断、指导液体复苏等^[2-3]。因此专家组建议，可根据患者情况选择有创/无创的持续监测手段，以保证其有效性，同时最大程度保证患者的安全。

三、推荐意见3：应通过数据驱动医疗质量持续改进

除了围术期对患者进行有效监测外，医护人员还可以通过患者数据采集系统得到及时的信息反馈，从而更好地进行患者管理，持续进行医疗质量改进，这对于改善患者结局尤为重要。《共识》^[1]关于这部分的具体意见主要包括：

l 收集关于患者诊治流程，以及对于医疗部门和医护人员的反馈数据，来驱动医疗质量改进，并将上述数据储存在开源数据库，供后续研究使用。

l 设立研究基金以支持多中心临床有效性研究的开展，以便日后设定个性化血流动力学目标，减少围术期循环不稳的发生率，减轻患者损伤。

四、推荐意见4：需要提升患者知情权，加速整合无创监测技术，做好围术期安全保障

患者作为围术期血流动力学管理的主要对象，具有充分的诊疗知情权。而且患者的知情、配合和参与对于围术期血流动力学管理的质量和安全十分重要，可以帮助降低围术期相关损害的风险。《共识》^[1]关于这部分的具体意见包括：

告知患者外科手术相关风险及循环不稳带来的可能风险。

在出院之前，需告知患者循环不稳相关的后续风险。

专家组还指出，围术期低血压是多因素作用的结果，准确评估低血压病因的手段可帮助医生进行针对性治疗。目前，一些能够预测循环不稳的先进监测手段（如人工智能辅助工具），能够帮助临床更快识别不良情况，早期采取应对措施。专家组倡议，要加快将新技术和新治疗手段整合到围术期患者的现有诊疗中，尤其是：

优化持续无创监测手段的应用。

改进可提供实时信息反馈的监测仪，便于协助医生判断临床干预措施是否有效。

鼓励使用可同时提供早期识别和预测循环不稳的监测手段。

其中，持续无创血压监测技术已被美国食品和药物监督局（FDA）批准使用，且有证据表明，该类技术可以早于传统技术识别低血压等循环不稳的情况^[4]并分析其原因。采用新型生物传感器的技术，如无创生物电阻抗心输出量监测技术，也在进一步使用和研究当中^[5]，其测量的血流动力学参数不仅可以帮助及早识别循环不稳，还可指导治疗措施的决策^[2]。

除此之外，专家组还提倡使用可以更加准确监测不同病人器官灌注的手段，以及其他监测措施和策略，比如可穿戴监测技术，以及连接监测系统和电子病历的无线界面，以整合可用资源，提升围术期患者血流动力学的管理质量。

五、推荐意见 5：号召多部门协作，鼓励使用新技术

最后，《共识》^[1]还强调，各部门（如全国性组织、监管机构和患者安全组织等）应共同合作，传播围术期血流动力学管理的相关推荐意见，设定合理的计划来实现上述目标。此外，临床还需要加强多学科合作，结合传统和新兴的科学手段，推进循环不稳患者临床管理的不断优化。

六、总结

采用方便有效的手段对围术期患者进行持续的血流动力学监测，对于及时识别和处理血流动力学不稳的情况，预防相关不良事件等相当重要。使用新型的血流动力学监测手段并推进多学科合作，是围术期患者管理的新方向，可帮助优化围术期管理，提高临床治疗的质量和患者安全。

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参考文献：

1. Scott MJ; APSF Hemodynamic Instability Writing Group. Perioperative Patients With Hemodynamic Instability: Consensus Recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation. Anesth Analg. 2024;138(4):713-724. doi:10.1213/ANE.0000000000006789

2. 中华医学会急诊医学分会,北京医学教育协会急诊医学专科分会,生物电阻抗法无创血流动力学监测在急危重症应用的急诊专家共识.中华急诊医学杂志,2023，32(09) : 1163-1171. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.09.004

3. McGregor D, Sharma S, Gupta S, Ahmad S, Godec T, Harris T. Emergency department non-invasive cardiac output study (EDNICO): a feasibility and repeatability study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):30. Published 2019 Mar 11. doi:10.1186/s13049-019-0586-6

4. Ismail SNA, Nayan NA, Jaafar R, May Z. Recent Advances in Non-Invasive Blood Pressure Monitoring and Prediction Using a Machine Learning Approach. Sensors (Basel). 2022;22(16):6195. Published 2022 Aug 18. doi:10.3390/s22166195

5. Moshkovitz Y, Kaluski E, Milo O, Vered Z, Cotter G. Recent developments in cardiac output determination by bioimpedance: comparison with invasive cardiac output and potential cardiovascular applications. Curr Opin Cardiol. 2004;19(3):229-237. doi:10.1097/00001573-200405000-00008

6. Vincent, JL., Rhodes, A., Perel, A. et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Crit Care 15, 229 (2011). https://doi.org/10.1186/cc10291