慢阻肺病纳入基本公共卫生服务具有里程碑意义

2024年11月20日是第23个世界慢阻肺日，为贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《健康中国行动—慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024—2030年）》等文件要求，持续推进慢性呼吸系统疾病防治工作，国家卫生健康委办公厅11月11日发出《关于开展2024年世界慢阻肺日主题宣传活动的通知》。

在世界慢阻肺日到来之际，中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长、国家呼吸医学中心主任王辰教授在日前举行的“AZ呼吸周”上说，2024年9月13日我国慢阻肺病医疗卫生工作迎来了历史性时刻，国家卫生健康委同时发布《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》和《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》两个重要通知和文件，正式将慢阻肺病作为慢性病管理的一项纳入国家基本公共卫生项目并提出明确工作要求。在基本公共卫生服务项目中开展慢阻肺病患者健康服务将进一步改变我国慢阻肺病防控局面，是贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，推进健康中国建设，实施健康优先发展战略的具体举措，是一项历史性、突破性的进展，具有里程碑式的意义。

慢阻肺病是最常见呼吸慢病

王辰首先介绍了我国呼吸学科发展的3个历史阶段。第一个阶段是20世纪初至20世纪60年代末，这一阶段以肺结核防治为主要工作。第二阶段是20世纪70年代至20世纪90年代中期，这一阶段主要是以“呼吸四病”即感冒、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病防治为重点工作，其中肺心病最为凶险，也是这一阶段专家们的攻克重点。第三阶段是20世纪90年代中期至今，这一阶段呼吸学科各领域全面开展工作，呼吸与危重症医学科（PCCM）专科格局形成，工作重点转变促、防、诊、控、治、康六位一体的慢阻肺病诊疗体系。为改变全社会对慢阻肺病认识不足问题，多位院士专家倡议将慢阻肺（COPD）的简称改为慢阻肺病，2024年9月在国家文件中首次正式使用“慢阻肺病”。

王辰介绍，2023年慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南将慢阻肺病的定义修订为“一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰和/或急性加重）为特征，是由气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）异常所导致的持续性通常为进行性气流阻塞”，这一定义强调了慢阻肺病的异质性、早期肺部异常和症状特征。目前关于“早期慢阻肺病”暂无明确统一定义，近年来有多种相关概念包括慢阻肺病前期（Pre-COPD）、年轻慢阻肺病（Young COPD）、轻度慢阻肺病（Mild COPD）等，这些不同的早期慢阻肺病的患病率、流行病学和临床特征以及影响因素等尚不完全清楚。

2024年2月《柳叶刀》子刊《柳叶刀区域健康-西太平洋》在线发表王辰院士与杨汀教授团队一项关于早期慢阻肺病患病率和影响因素分析的研究结果。该项研究首次报道了在我国整体人群中四种与早期慢阻肺病相关的疾病状态，即保留比值肺功能受损（Preserved ratio impaired spirometry，PRISm）、Pre-COPD、Young COPD和Mild COPD的年龄标化患病率和可能的影响因素。研究结论认为，应尽早确立关于早期慢阻肺病的统一定义，但不能仅以肺功能判断早期慢阻肺病，呼吸道症状也是很重要的衡量指标。早期慢阻肺病的人群研究和临床研究应排除哮喘等因素的影响。早期慢阻肺病值得更多的关注，应开展更多的相关研究，患者应获得更好的疾病管理。

王辰介绍，慢阻肺病在我国患者人数接近1亿，慢阻肺病严重危害人民生命健康。研究数据显示，我国20岁及以上人群慢阻肺病患病率8.6%，其中男性患病率显著高于女性，其中男性为11.9%，女性为5.4%；农村患病率显著高于城市，其中农村为9.6%，城市为7.4%。20～39岁人群慢阻肺病患病率为2.1%，40岁及以上人群慢阻肺病患病率达13.7%，60岁以上人群患病率超过27%。我国慢阻肺病患者人数约9990万，男性患者人数约6840万人，女性患者人数约3150万人，农村患者人数约5970万人，城市患者人数约4020万人。

王辰强调，慢阻肺病是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，也是仅次于高血压、糖尿病的第三大常见慢性病和第三大致死性疾病，基层常见病种中呼吸疾病约占1/3到1/2。我国慢阻肺病呈现高患病率、高死亡率和高疾病负担的流行病学特征，慢阻肺病疾病负担沉重，与高血压、糖尿病“等量齐观”，已成为严重威胁居民健康的重大公共卫生问题。

纳入国家基本公共卫生项目十分必要

王辰介绍说，国家基本公共卫生项目是我国政府针对当前全体居民存在的主要健康问题，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生项目。自2009年以来国家基本公共卫生服务项目不断丰富完善，从实施之初的9类21项有序增加了卫生计生监督协管等类别，至2017年服务内容共计12类55项。

作为全国政协委员的王辰院士曾多次在全国两会提交提案，呼吁将慢阻肺病患者的健康管理纳入基本公共卫生服务。一方面我国慢阻肺病疾病负担沉重，慢阻肺病可能导致患者死亡、提前退休，或者因为患病而缺勤、降低生产率和劳动参与率，较严重减少社会劳动力的供给。另一方面慢阻肺病将对宏观经济发展带来阻碍，2023年《柳叶刀·全球卫生》发表一项研究估算，如果不采取有效措施，在未来30年中国预计将承担5.9万亿人民币的经济损失，约占全球慢阻肺病所致经济损失的1/3。尤其令人担忧的是公众甚至医务界、卫生管理界对慢阻肺病的认知严重不足。轻症慢阻肺病是药物干预的最佳时期，我国超90%的患者为轻症患者，但仅约10%的轻症患者被正确诊断，在轻症阶段得到有效干预的比例更低。

王辰强调，慢阻肺病是与高血压、糖尿病一样的重大慢性疾病，以往的实践证明通过基本公共卫生服务的干预、公众对高血压、糖尿病的知晓率和控制率有了大幅提升，因此将慢阻肺病患者的健康管理纳入基本公共卫生服务是一项急迫的基础性、统领性、高效益的卫生措施，是推进“平疫结合”应对公共卫生事件的明智选择。

王辰认为，鉴于慢阻肺病严峻的发病患病形势及可防可控的特点，将对慢阻肺病患者的健康管理纳入基本公共卫生服务项目是一项最为有效的措施。一是将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务项目可产生显著的经济和社会效益。预防是最为经济有效的策略，目前我国大部分患者在初诊时已属于重度甚至极重度慢阻肺病，将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务项目可以实现对疾病的早预防、早发现与早干预，对慢阻肺病在疾病早期及稳定期进行综合干预不仅能够有效延缓疾病进展和增加劳动力供给，而且还可以实现慢阻肺病与高血压、糖尿病等多种重大慢性病的协同照护，共病管理，提高群医学及卫生效益，减轻慢阻肺病及其它慢性病给患者和社会带来的综合疾病负担。

二是将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务项目切实可行。一方面，随着经济社会的发展和国力的提升，我国人均基本公共卫生服务经费逐渐增加，可以支撑将慢阻肺病健康管理纳入基本公共卫生服务，而且卫生经济效益高。

三是将慢阻肺病纳入国家基本公卫项目，有助于使基层“平疫结合”体系的构建落到实处。慢阻肺病作为最有代表性的呼吸疾病若纳入国家基本公共卫生服务，将极大推动基层呼吸疾病防治体系的构建，提高基层医务人员对呼吸疾病的知识水平和照护能力，为预防和应对常见以及突发呼吸道传染病打下良好基础，使基层“平疫结合”体系的构建落到实处。

四是慢阻肺病防控已经被纳入了多项国家诊疗或健康行动方案，社区卫生中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构已初步具备实施慢阻肺病患者基本医疗照护的软硬件条件，将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务是实现《健康中国2030》目标的关键举措之一。同时，将慢阻肺病纳入基本公共卫生对基层医生来说更加有利于他们提高专业能力，增加职业竞争力，提升全面照护患者能力，赢得患者尊重，提升职业自豪感和行业与社会认可度。

王辰说，《健康中国行动（2019-2030）年》提出要落实分级诊疗制度，为慢阻肺病高危人群和患者提供筛查干预、诊断、治疗、随访管理、功能康复等全程防治管理服务，提高基层慢阻肺病的早诊早治率和规范化管理率。在基本公共卫生服务项目中开展慢阻肺病患者健康服务条件已经成熟，操作路径清晰可行。近年来呼吸学科的发展和科学研究提供了更多的证据支撑，促进了相关政策制定和项目落地，为基层能力提升提供了有力支持。同时，“基层医疗卫生机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设”项目在全国的推进，有力促进了基层医疗机构疾病规范化防控诊治能力的提升，诊疗设备及药品配备（齐）率明显提升，呼吸疾病诊疗情况显著改善，慢性呼吸系统疾病的卫生政策得到优化。2024年9月13日，国家正式将慢阻肺病作为慢性病管理的一项纳入国家基本公共卫生项目。

提升基层慢阻肺病医疗能力任重道远

王辰说，慢阻肺病作为有代表性的慢性呼吸系统疾病，将其纳入基层慢性病健康服务范畴，将有利于促进提升我国基层呼吸疾病整体防控能力和慢阻肺病患者共病管理能力。基层医疗机构在慢阻肺病患者管理中有着十分重要的作用，包括对慢阻肺病高危人群进行筛查和早期诊断；对已经确诊的慢阻肺病患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预，长期随访管理，合并症和并发症的监测等；对需要转诊到上级医院的情况，及时评估并启动双向转诊工作。基层慢阻肺病的医疗对象是辖区内35岁及以上常住居民中的慢阻肺病患者；医疗内容包括建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容，对确诊的慢阻肺病患者每年提供一次健康检查等；保证医疗需求和健康服务的连续性，可以利用互联网信息技术，实现远程健康服务；评价指标有慢阻肺病患者规范医疗率，慢阻肺病患者照护人群重度急性加重住院率。

王辰强调，目前我国基层慢性呼吸系统疾病医疗还存在很多未满足的需求，如由于缺乏检查设备，缺乏专业技术人员，机构诊疗条件差，缺乏培训，能力不足，缺乏资金和药品，患者无筛查意识等原因，基层还未能普遍开展肺功能检查。在基层医生呼吸疾病诊疗能力培训方面，亟待加强肺功能检查、X线、CT检查、呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、动脉血气分析、支气管舒张实验等能力培训。

王辰指出，慢阻肺病与其他慢性病共存已经成为临床共病医疗的重要切入点，大多数慢阻肺病患者不仅患有慢阻肺病，而且慢阻肺病常是患者多种疾病的一部分。共病问题会极大降低患者健康相关生命质量，增加患者医疗保健支出，增加患者健康状况评估和管理难度，使医疗决策程序变得更加复杂困难。慢阻肺病是人类共病的重大因素，应对慢阻肺病为代表的多重慢性病挑战需要高效的卫生人力队伍和管理流程，共病问题还需要通过跨专业学习和交流，增强多学科团队的诊疗能力。为慢阻肺病及共病提供保健服务需要重新定位，包括对临床医生进行共病培训，制定有关提供临床保健服务的政策和准则，调整提供保健服务的地点，将家庭护理、社区护理同专科医疗结合起来等。

王辰最后介绍了对慢阻肺病实施全方位健康照护的四要素，即知晓、戒烟、肺功能检测和吸入药物治疗。首先，要提高公众慢阻肺病知晓率。一项对1025名居民的慢阻肺病知晓情况调查显示，居民对慢阻肺病知晓严重不足，接受调查的1025名居民中49.8%完全不知道慢阻肺病，20.2%的人知道，23.2%的人知道但不了解，5.2%的人知道且比较了解，1.7%的人完全了解。知晓慢阻肺病易感人群或危险因素的居民占45.8%，知晓慢阻肺病症状的居民占46.3%。42.1%的人知晓戒烟可以让慢阻肺病病情减轻，16.9%的人知晓慢阻肺病康复治疗，31.4%的人知晓慢阻肺病长期服药。因此，提高公众对慢阻肺病知晓率就显得尤为迫切。

第二，吸烟是慢阻肺病发生和加重的重要危险因素，控烟成为关键手段。我国吸烟人数超过3亿人，15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中成年男性吸烟率高达50.5%，烟草每年使我国100多万人失去生命，如不采取有效行动，预计到2030年将增至每年300万人。预防慢阻肺病要加大戒烟宣传及科普力度，倡导公众戒烟，避免二手烟暴露。

第三，肺功能检查是诊断、病情判断、制定治疗决策的主要依据，是诊断慢阻肺病的“金标准”。便携式肺功能仪可用于基层呼吸疾病早筛、诊断、慢性病管理，便携式肺功能仪能够检测常规通气功能，进行舒张试验，可用于基层慢阻肺病的早筛、诊断和长期管理等。肺功能检查是基层慢阻肺病管理的必做项目，脉冲震荡（IOS）可作为辅助诊断工具。

第四，吸入治疗是慢阻肺病首选的规范治疗方式，包括支气管舒张剂，ICS及联合吸入药物以及其他药物，我国基本药物目录慢阻肺病治疗药物配备已达到国际先进水平，目录纳入8种平喘药物，其中包括2种慢阻肺病长期治疗吸入药物。医生要指导患者掌握正确的吸入方法，确保治疗取得预期效果。

文/《中国医药科学》