后腹腔途径下建立后腹腔空间时的相关问题及技巧总结

建立后腹腔空间是后腹腔途径手术的第一步，虽不是手术的核心部分，也没有太大的难度，但却起到重要作用。空间建立得当，可为后续手术创造良好的操作环境；空间建立不当，则为手术徒增难度，延长手术时间，增加不必要的风险。后腹腔途径下建立空间时的常见问题主要为腹膜损伤和穿刺口分布不合理。

一、腹膜损伤

腹膜损伤常发生于置入腹侧Trocar和游离腹膜外脂肪、显露侧锥筋膜时。当发生腹膜损伤时，损伤处的腹膜形成“活瓣”样结构，大量气体进入腹腔导致腹腔内压力大于后腹腔，使后腹腔空间被压缩减小，腹膜外脂肪与Trocar之间的距离减小，肾脏、侧锥筋膜也被推移至更背侧的位置，增加操作难度。

在出现腹膜损伤时，采取的补救措施不是立即修补腹膜破口，而是：

1.快速清理腹膜外脂肪，切开侧锥筋膜（由于肾脏、侧锥筋膜被推移至更背侧的位置，所以切开侧锥筋膜的位置也应较常规位置更靠背侧），然后沿着腰大肌表面游离肾脏背侧层面，扩大后腹腔空间。随着后腹腔空间的打开，其空间内部压力对腹腔高压达到制衡。

2.此时可再游离肾脏腹侧层面，显露腹膜破口，游离破口上下方，使周围张力减小，从而获得修补的良好条件（注意观察破口腹腔面有无肠管等）。充分游离后，降低气腹压（5mmHg），左手持弯钳夹起腹膜破口双侧边缘，右侧持吸引器吸尽腹腔积气后更换为血管夹夹闭腹膜破口。

针对后腹腔镜手术，腹膜损伤是常见的非严重术中并发症。其造成后腹腔空间变小徒增手术难度，尤其是对于腹腔镜手术初学者来说更是“雪上加霜”。除了了解正确的处理方式以外，损伤的预防和合理的外科基本操作更加重要。

预防主要分为以下措施。

1.充分扩大后腹腔空间：在置入Trocar以前，建议应用气囊扩张法注气500-600ml扩大后腹腔空间。目的是充分前推腹膜，避免置入Trocar时损伤腹膜。

气囊扩张法：可采购成品气囊或自制。自制方法：将大号手套前端的五指部分剪去并丝线结扎固定，再由另一端置入20~24号引流管，然后丝线固定并结扎，使手套与外界仅通过引流管相通。

制作气囊时应注意以下四点：

①制作完成后应在体外进行充气试验，确保球囊的可使用性；

②以丝线结扎五指端时，可通过调节丝线结扎的位置实现对球囊大小的调节；

③引流管不宜置入球囊过长，否则在进入体内后容易打折，造成充气困难；

④丝线不宜把引流管固定过紧，否则容易造成管腔过小或夹闭管腔，造成充气或排气障碍。

2.了解相关解剖结构：从侧锥筋膜层面到腹膜反折层面是下层层面向上层层面的跃迁，由于腹膜外脂肪对腹膜反折的遮挡，在游离腹膜外脂肪的过程中，容易出现腹膜损伤。大多数术者在游离腹膜外脂肪时选择从背侧到头侧再到腹侧的“倒U形”方法，故在行左侧手术时比右侧出现腹膜损伤的概率更高。应提高危险意识，明确腹膜反折的解剖位置。

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3.合理外科操作：①密切关注超声刀金属头的切割位置，做到心中有数；②左侧牵张腹膜外脂肪提供张力，右手超声刀头挑起腹膜外脂肪后再激发作功；③右手分离层面不要太深；④当分离至腹膜反折周围区域时，采用钝性方法从上向下推开腹膜外脂肪，辅以必要的超声刀切割。

二、穿刺口分布不合理

穿刺口分布不合理将导致术者操作受限，穿刺时应垂直进入，以获得 最大操作空间。后腹腔途径通常只需要3孔操作，如有必要可再增加1-2孔辅助操作。常见5孔位置分布如下。

A点：背侧穿刺点，为腰大肌与12肋的凹陷（12肋下方1~2cm处的压迹）。一些手术熟练的医师喜欢以此点作为第一穿刺位点来建立后腹腔空间，但若定位不准确，可能误伤腰大肌，同时Trocar受到腰大肌的夹持，会使操作空间受限，降低手术效率。

B点：腋中线穿刺点，即腋中线与髂嵴上缘1.5cm处。因此点位下方无重要解剖结构，穿刺安全性高，故此点位常作为第一穿刺位点，同时也经此点位置入腹腔镜作观察孔。

C点：腹侧穿刺点，通过等腰三角形原则确定具体位点。此点穿刺可能出现腹膜损伤，故在建立腹膜后空间时应充分游离前推腹膜，避免损伤腹膜。

D点：辅助穿刺位点，在A、C两点连线中点上方2cm处。当需要向足侧牵引暴露时可选择此位点。

E点为辅助穿刺位点，以B、C两点连线作为等边三角形的底边，E点为腹侧顶点。当需要向头侧牵引暴露时可选择此位点。

在进行孔道位置设计时，可遵循“9-9-11”定律。即两操作孔与观察孔的距离均为9cm，两操作孔之间的距离为11cm，整体构成一个等腰三角形的形状。当然，也需要根据患者体型进行相应的调整，但是总体仍应维持等腰三角形的构架。