以上腹部不适为主动脉夹层案例

  以上腹部不适为腹主动脉夹层诊疗思考

      务川县人民医院高血压门诊 周义主治医生

[摘要]背景：高血压发病率增加情况下，但是高血压达标率仍不到16.8%情况下。众所周知：70%卒中与高血压控制不好有关；50%冠心病与高血压控制不好有关，70%主动脉夹层与高血压控制不好有关。方法：通过2020-01-14-2020-01-18 门诊检查到心血管内科住院、患者家属强烈转院的回顾性总结。目的：重视血压测量及高血压慢病管理重要性。意义：高血压慢病管理不只是心血管内科，更应该重视高血压专科、或者高血压门诊建设，提高高血压慢病达标率，为健康中国努力。

[关键词] 血压测量与患者安全，腹主主动脉夹层，临床思维、转诊。

一、病史回顾如下：

 杨某某，68岁。上腹部胀痛不适3天来心血管内科门诊，在门诊当时未测血压，进行心电图、腹部B超检查。结果出来时间门诊医生已经下班，然后就来到病房，用上臂电子血压测量血压未测出，立刻用水银血压测量BP205/122mmHg(右侧),BP192/120mmHg（左侧）。

 住院后进一步询问病史：反复头昏、头痛7+年，再发加重伴上腹部不适10+天入院。7年前患者出现无明显诱因头昏、头痛，头昏为不清爽感，前述症状加重时伴行走不稳，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷气促等不适。就诊外院测量血压210/120mmHg,但未规律口服降压药物及监测血压。10天前出现头昏、头痛再发，呈持续性其不能耐受。伴上腹部不适，反酸、嗳气、口苦等特殊不适。门诊检测：心电图：窦性心律，左室高电压，T波改变。腹部B超提示：左肝内胆管结石并钙化灶。门诊以：“高血压、脑梗死、冠心病”收入住院治疗，病来精神、饮食差。体查：血压测量BP205/122mmHg(右侧),BP192/120mmHg（左侧）。体重50KG,心肺腹体查未见明显阳性体征。入院诊断：1、高血压3级，很高危组；2、冠心病？高血压心脏病？3、慢性胃炎；4、脑梗死。住院后积极降血压及向患者沟通病情，同时完善继发性高血压、其他并发症筛查及心血管疾病危险因素综合评估。肝功能：未见异常，肾功能：肌酐366umol/l,血尿酸：533umol/l.肾小球有效滤过率为：11.37ml/min.1.73m^2.血脂：低密度脂蛋白：2.91mmol/l,电解质：血钾3.1mmol/l.甲功五项：未见明显异常。心脏彩超提示：1、左房增大；2、左室间隔增厚；3、三尖瓣局限性返流；4、左室舒张功能降低。由于当时新冠疫情，我院高血压四项外送。故未外送。肾血管超声：未见异常。24小时动态血压测量：血压平均值144.6/67mmHg,最高血压182/156mmHg：2020-01-17 肾上腺CT平扫平扫：1、考虑腹主动脉夹层；2、双侧肾上腺CT未见异常。2020-01-17 进一步做腹主动脉CT平扫+三维重建、增强、螺旋CT提示，血管重建提示：腹主动脉胸12椎水平段假性动脉瘤，腹主动脉腰3-5椎水平动脉瘤伴附壁血栓；动脉粥样硬化。治疗上予以控制血压、保护肾功能、利尿等对症治疗治疗。

  由于我院未开展腹主动脉夹层瘤手术，与患者家属沟通，患者要求上级医院进一步治疗。

  出院情况：患者未诉头昏、头痛不适。测量血压120/68mmHg.余未诉特殊不适。出院诊断：1、原发性高血压病3级，很高危组；2、高血压心脏病病；3、腹主动脉胸12椎水平段假性动脉瘤；4、腹主动脉腰3-5椎水平动脉瘤伴附壁血栓形成。5、动脉粥样硬化；6、脑梗死；7、CKD4期；8、高尿酸血症；9、血脂异常。10、低钾血症。

  转诊到上级医院进一步治疗。

二、临床总结:

1、作为门诊医生一定重视患者安全，重视生命体征血压、心率、体温、呼吸监测。尤其血压测量一方面判断患者病情，其次早期诊断与预防高血压；再次：高血压管理（除了诊室血压测量，有条件需要家庭血压测量或24小时动态血压测量）；

2、高血压患者，长期未规律口服降压药物，一定注意高血压靶器官损坏，如：心、脑、肾、血管、注意眼底情况。

3、长期高血压同时注意继发性高血压。如高血压伴或不伴低血钾情况，一定分析低血钾原因，同时早期排除原发性醛固酮增多症；双侧肾动脉粥样硬化及高血压合并甲状腺功能亢进的情况；

4、同时注意其他高血压以外心血管疾病危险因素：如血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、二手烟吸入史；

5、腹主动脉转诊过程中积极控制血压100-120/60-70mmHg,心率控制60-70次/分。疼痛要止痛、必要时要镇静。

三、思考与讨论：

 1、尤其高血压患者，未规律使用降压患者，尤其胸痛患者，除了考虑心肌梗死，一定警惕主动脉夹层。有些未开展冠脉介入，溶栓前重视血压、乃至双上肢血压测量；

 2、虽然该患双上肢血压差值小于20mmHg,但是用上臂式电子血压未测量出血压结果，不知道来解释，最后诊断腹主动脉夹层；

 3、我国高血