病例春节值班之一晚两例病人，一个溶栓了，一例未溶栓的思考。

病例信息

【患者信息】：病例1.老年女性，急性发病，主因发作性左侧肢体活动障碍1小时来院，入院前及检查前出现肢体活动障碍明显，中间过程中有好转但未完全改善。重的时候基本左侧全瘫，入病房时患者症状再次改善。CT无出血，无溶栓禁忌。查体左侧肢体肌力4级，左侧偏身感觉减退，但目前Nihss评分1分。完善核磁DWi

T2FLAIR

ADC

1.这个病人你会溶栓吗？

2.不做核磁，你会溶栓吗？

3.DWi—ADC一部分病灶不匹配，为什么，时间的问题！DWi显影，ADC未显影，病灶如何定义？ADC显影，DWi未显影，病灶如何定义？

4.如果ADC未显影的病灶，DWi也显影，考虑两个地方都是新发病灶，如何考虑发病机制呢？

【主诉】：病例2.患者老年男性急性发病，主因不能言语伴右侧肢体活动障碍1.5小时来院。查体：神志模糊，失语，双侧眼球向左侧凝视，右侧肢体肌力0级，喘息

【现病史及既往史】：冠心病，心衰病史

【检查】：

告知家属考虑大面积梗死，有介入取栓的指征，家属拒绝。这个病人自来我就感觉这个病人不能给他溶（第六感？），前半夜溶了一个，累了，不想给溶了？告知溶栓的相关事宜，毕竟还是无禁忌。最终拒绝溶栓，对症处理。

巧了，又妥妥的脑心综合征，心电图无明显心梗图形，患者失语，意识不清不能表述，胸痛有否。请心内科会诊，已给单抗（这种考虑大面积梗死的病人，什么都不给都容易渗血，给了双抗能改善预后？，个人习惯这种情况给单抗）的基础上，建议给予波立维负荷量，抗凝治疗。告知家属情况，权衡利弊，沟通后，未进一步增加抗板，抗凝治疗。第二天

心肌酶学，没有预想的上升的过高。

下班，下班，跟同事交好班，结束24小时的班。

一切都还在路上，同事班处理的内容

鼻饲管引出咖啡色物质，高热，，对症处理。复查颅脑CT，

得，大面积梗死证实了，“锦上添花”出了血。和之前发过的帖子类似，又中奖了？https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/51345827?sf=1&sr=1。按起葫芦起了瓢。

【临床诊断】：

【治疗经过及结果】：

总结与讨论

1.面对考虑大面积梗死，拒绝桥接的，你会给溶栓吗？这个病人你会溶栓吗？溶栓效果好吗？哪根血管的问题？

2.患者出血的原因是什么？

3.患者有咖啡样物质，无黑便的情况下，如何区分上消化道出血，还是应激性溃疡？

4.脑心综合征，有无相关文献及治疗？

5.这个病人如果溶了栓，结果会怎样？

6.你会根据心内会诊，给予波立维负荷量和抗凝治疗吗？

7.如何预防出血，脱水药物的给药时机是什么时候？

8.面对这种病人，未溶栓，还能自发出血，非渗血，大面积梗死溶还不是不溶，这个是个例吗，有没有相关文献？

9.伸头也挨一刀，缩头也是一刀，溶栓是一把锋芒的利刃，伤人伤己，利人，利己？，没有固定的溶还是不溶，只有具体情况具体分析，所以太多的未知，太多的麻烦。

患者出院前的CT

意识清楚了，大面积梗死部位有了正常的脑组织，考虑还是有了血管再通，血基本吸收完了，家属相对满意，表示了感谢，重的病人，需要我们更多的关注。

以为这就结束了，出院后一周来院复查颅脑CT，

1.为什么时隔一周又再次出血了呢？

考虑凝血相关吗？@医生胖子张 @乐痴于医 @青鹊词 @FangQU