病例双相情感障碍，目前为躁狂发作（mect效果不佳？）

患者女，42岁，以“间断兴奋话多与情绪低落交替发作15年，再发伴兴奋4月余”

15年前无明显诱因缓慢起病，出观。兴奋话多情绪不稳定，容易发脾气，眼差，多次在当地诊治，具体诊断治疗不详，能完全缓解，后病情多次反复。

躁狂发作时多表现为兴奋话多，不停乱唱歌曲、戏剧、指责别情绪不稳定，易激惹，整天乱跑，讲排场。反复换衣服、戴首饰、饮食讲究，不以为自己有病，服药“利培酮片6mg/日，丙成酸镁缓释片1.0g/日，行多参数无抽搐电休克治疗，症状缓解出院。出院后病情稳定，尚能坚持服药，生活像劳动均可。后反复时曾服用“喹硫平片0.6g/日，碳酸锂1000mg/日，阿立哌唑片20mg晚，丙戊酸钠片0.6g/日”，及4次多参数监护无抽搐电休克治疗，住院期间转为抑郁相。好转后出院。

抑郁发作时主要表现：呆桐话少，不接脾人，整天高兴不起来，觉得自己什么事情都做不好，眠差。

4月前患者病情反复，在当地医院就诊，住院1月，具体治疗用药不详，仍存在兴奋话多，夜间不眠，大声歌唱，骂人，要和丈夫离婚。后入我院治疗。

入院初期用喹硫平0.6g/日，丙戊酸钠缓释片1000mg/日，患者睡眠差，加用阿普唑仑4mg/日，入睡约2-3h。

半月后同时给予mect治疗，将丙戊酸钠改为早中服用，效果一般仍间断兴奋话多，偶有冲动攻击行为。

加用奥氮平。逐渐加量至20mg/晚。仍睡眠时间短，约4h，凌晨醒后就开始大声歌唱，或谩骂，或摸索，偷别人东西，给予氟哌啶醇10mg肌注，无明显改善。

住院26天，考虑丙戊酸钠对mect影响，停用丙戊酸钠。病情变化不明显。4天后联用碳酸锂片500mg/日。

住院33天将奥氮平逐渐停用，改用阿立哌唑20mg/日，停阿普唑仑，改用氯硝西泮2mg/晚，仍睡眠差，约3-4h，凌晨醒后不再入睡，迷糊，大喊大叫，谩骂家人，有时说别人偷她东西。能够知道自己有病，需要治疗，但自认为睡眠不错，精力充沛，不知疲倦。患者谩骂责备家人时无法打断。片刻后能自己安静些。

饮食可，易便秘。

入院化验存在缺铁性贫血，服用琥珀酸亚铁，后复查正常。甲状腺等结果未见异常。

肺部有少量炎症。诉鼻塞，无咳嗽等其他症状。

余检查无明显异常。

目前用药

喹硫平，中0.3g 晚0.4g

阿立哌唑中10mg ，晚20mg（今日加至20mg）

碳酸锂早中晚各250mg

氯硝西泮片中2mg ，晚2mg

苯海索片，中2mg，晚2mg

请教各位老师，患者下一步治疗方案？

是否可以将喹硫平改为氯氮平。

又担心调整药物太快，没有发挥好药效。

又或者药物太多太杂，药物副反应导致患者躁动？