病例取石网篮还能这么用？

病例信息

【患者信息】：患者为老年女性，76岁。口腔内全部牙齿均已经掉光，但未配带假牙。

【主诉】：吞咽困难4年，再发并加重4天。

【现病史及既往史】：4年前患者无明显原因出现吞咽梗咽感，以进食固体食物为明显，行胃镜检查无明显异常。4年来吞咽梗咽感偶有发作。但患者一般情况良好，饮食大小便均正常，无体重减轻。4天前进食“肉块”后再次出现吞咽困难，无法饮水和进食，饮水后即呕吐，行胸部CT提示：食管大量食物潴留，遂以食管异物收住入院。

【检查】：

【临床诊断】：食管异物。

【治疗经过及结果】：

安排行胃镜下食管异物取出术。镜下见食管内有大量食物残渣，但食管和贲门粘膜未见异常，也未见食管狭窄和贲门持续闭合的情况（难道食管动力出问题了？）。

拍完食管胃十二指肠的全部图片后，我准备着手干正事也就是取这一堆食物残渣了。我先使用的圈套器，但这个真和我之前取过的异物（硬币、鸡骨头、围棋子、鱼刺、棒棒糖的棒棒、玉石…）不同，这异物太柔软了，圈套器一圈套就碎，完全派不上用场。怎么办？换成了异物钳，可是可以，就是效率太低下，每次只能取出那么一丢丢食物，怕是天黑也干不完吧！并且每取一小块食物，都生怕掉到气管里！那就换取石网篮，全方位包围总该可以吧？然而和圈套器一样，食物一网就碎。护士小哥说：就用镜先端推到胃里！好主意！但我发现一个问题：镜先端被食物遮挡的严严实实的，看不到前进的路！风险有点大啊！这时护士小哥说：看我的！他将网篮通过活检孔道送至食管管腔，然后张开网篮，（像一把伞🌂）在内镜直视下用张开的网篮将食物推至胃腔，来回3次后食物全部推送到胃腔，不得不佩服护士小哥的机智！

总结与讨论

最近连续取了几个异物，所以下来后好好学习了一下：《成人食管异物急诊处置专家共识（2020 版）》。

共识指出：食管异物是指在食管内因难以排出而滞留的各类物体，是临床中常见的一种急症。在中国人群中，异物滞留在食管内的比例能达到上消化道异物的85%左右。超过 60%的成人食管异物滞留于食管上段（颈部），25%左右的异物滞留在食管中段（胸部），不到 10%的异物滞留在食管下段。在异物类型上，不同于儿童中常见的电池、硬币、玩具、别针等，中国成人食管异物多为动物骨骼（家禽骨、鱼刺等）、坚果核、义齿等，多发生在 50 岁以上人群中，其他异物如药物、刀片等可见于精神异常者、罪犯等。

食管异物 常见并发症有食管黏膜糜烂、出血、穿孔，严重并发症主要为继发于穿孔的颈部脓肿、纵隔脓肿（炎）、食管主动脉瘘或假性动脉瘤相关的致命性大出血、食管气管瘘相关的呼吸障碍、甚至心包积液等。

若患者存在发热，则提示并发感染；呕血或呕吐物带有血块，除提示黏膜存在损伤外，还需警惕大血管破损。

推荐意见 1：推荐使用 CT 扫描作为食管异物的首选影像学检查手段。因其不仅能发现异物，还能通过图像推断异物在食管内的位置、异物本身的形状、大小等，有助于更好地选择治疗手段。

推荐意见 3：胃镜兼具诊治双重作用，当 CT 检查未发现异物，而患者症状持续存在时，可行胃镜进一步明确诊断。

推荐意见 5：对于食管异物患者，尤其是异物滞留时间长或生命体征不稳定者，需尽早行实验室检查，评估患者出血、感染可能，及后续内镜或手术操作风险。

内镜兼具诊断和治疗的双重作用，无法自行通过食管的异物，其滞留时间越长，尤其是超过 24 h 后，并发症发生的概率越高，尽早移除异物有助于改善患者预后。因此，对于食管中滞留的任何异物都应在滞留 24 h 内尽快取出。与外科手术相比，通过内镜取出食管异物的创伤小、费用低、医源性并发症少、患者的住院时间也相对较短，因此可作为首选治疗措施。

食管异物钳取的器械主要有活检钳、异物钳、圈套器、取石网篮等。临床上使用最广泛的是异物钳，可用于大多数异物，尤其是扁平型异物的钳取。对于较长的异物，常可用圈套器及取石网篮取出。对于尖锐且较长的异物，可在内镜前端加保护罩，能起到保护食管黏膜的作用。透明帽作为内镜诊疗中常用的附件之一，在食管异物的内镜治疗中也起到多种作用。在内镜前端运用透明帽后，能够使食管壁扩张，保持视野清晰，使得异物钳能在透明帽中张开进行钳取，缩短操作时间，且在取尖锐异物时，透明帽还能起到保护食管壁黏膜的作用。

推荐意见 6：确诊食管异物后，联合多学科成立诊治小组，共同进行评估，确定最佳治疗方案，在异物滞留 24 h 内尽快取出。

推荐意见 7：根据患者年龄、异物滞留持续时间、影像学检查结果等综合评估后，选择软质胃镜或硬质食管镜作为内镜治疗的选择方案，以提高内镜治疗的一次成功率。

推荐意见 8：如异物嵌顿于食管上段的患者、穿孔风险高的梭型尖锐异物（如枣核），可首选麻醉下行硬质食管镜治疗。

推荐意见 9：对于较难取出的异物，可以采取双钳内镜钳取异物；对于较为尖锐的异物，可采用透明帽、保护罩等前端保护器材，降低损伤风险。

推荐意见 10：对存在穿孔、形成瘘管、异物完全穿出食管腔等不宜内镜干预的高危患者，或内镜操作失败的患者，需尽快安排外科手术移除异物。

推荐意见 11：对于临床上少见的复杂情况，如异物取出风险大、基础疾病多等情况，建议联合急诊科、消化科、耳鼻喉科、心胸外科、呼吸科、麻醉科等多学科共同诊治。

推荐意见 12：对于高度怀疑尖锐异物穿破大血 管的患者，需考虑置入血管覆膜支架，以防止内镜操 作中及异物取出后出现大出血的风险。

我的总结：

1.本文献强调了24小时这个时限：“对于食管中滞 留的任何异物都应在滞留 24 h 内尽快取出”，所以，异物越早取越好！

2.文献指出：异物为毒品袋是内镜下取的绝对禁忌！（因为毒品袋破裂后会造成致命危险）

3.不同类型的异物采用不同的钳取和保护器械。（第一次碰到这种柔软异物，有点费耗材！不过结局是美好的）。

4.知道内镜下有所为，有所不为，已出现严重 并发症（全身感染、大出血等）的，及时转为外科手术治疗。

参考文献：中华危重症医学杂志（电子版）2020 年 12 月第 13 卷第 6 期 ：《成人食管异物急诊处置专家共识（2020 版）》。