婴幼儿纤维支气管镜诊疗中镇静技术的研究进展

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钟瑾虹, 王灿, 陈芳. 婴幼儿纤维支气管镜诊疗中镇静技术的研究进展[J]. 临床儿科杂志, 2025, 43(1): 50-55 DOI:10.12372/jcp.2025.24e0301

ZHONG Jinhong, WANG Can, CHEN Fang. Progress in the research of infantile fiberoptic bronchoscopy sedation[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2025, 43(1): 50-55 DOI:10.12372/jcp.2025.24e0301

本文作者：钟瑾虹¹  王 灿²  陈 芳¹

作者单位：1.中国医科大学深圳市儿童医院麻醉科；2.南方科技大学深圳市儿童医院麻醉科（广东深圳 518038）

摘要：纤维支气管镜在儿科的应用已有数十年，作为一种气道侵入性操作，纤维支气管镜对于患儿气管和肺部疾病的诊断和治疗具有重要意义。由于患儿在检查过程中配合程度低、气道相对狭窄及缺氧耐受能力差等因素影响，儿科纤维支气管镜检查技术的应用受到一定限制。因此，更加安全及舒适的患儿纤维支气管镜诊疗是必需的，纤维支气管镜诊疗镇静/麻醉可以提高诊疗患儿的舒适度和安全性。本文综述了近年来患儿纤维支气管镜镇静的研究进展，为临床提供参考。

关键词：纤支镜；镇静；舒适化诊疗；儿童

从1968年问世至今，纤维支气管镜（纤支镜）作为一种气道侵入性内窥镜操作，广泛应用于临床，对于患儿气管、支气管和肺部疾病的早期诊疗具有重要意义^[1-2]。纤支镜诊疗的适应症包括喉鸣、喘鸣、反复或持续性喘息、不明原因的慢性咳嗽、反复呼吸道感染、可疑异物吸入、咯血、撤离呼吸机困难、胸部影像学异常、肺部感染性疾病的病原学诊断及治疗、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者需经支气管镜行各种介入治疗者、心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理、引导气管插管等^[3-4]。纤支镜因其独特的优势如管径小、能灵活调整方向、可在直视下对患儿气管、支气管及肺部情况进行观察，及能利用纤支镜直视下予以气管内吸引或支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）等获取标本进行病原学检查，是传统的呼吸系统疾病诊疗方法不可比拟的^[5-6]。但由于患儿的生理解剖特殊性，呼吸道处于发育阶段、气道相对狭窄及缺氧耐受性差等原因，这使得纤支镜技术在儿科的临床应用难度较大，国内起步也相对较晚^[7-8]。

局部麻醉药物能有效抑制咳嗽，不良反应少、作用时间长，故被广泛应用于纤支镜诊疗，气道表面麻醉也是最早的纤支镜诊疗麻醉方法^[9-10]。成人纤支镜诊疗可以在气道表面麻醉下进行，但患儿在清醒状态下配合程度低，常因恐惧、哭闹而无法配合完成诊疗^[11-12]。且当纤支镜进入声门及声门以下气道时，由于对气道的直接刺激会导致患儿出现诸多不适反应，如恐惧、呛咳、恶心、疼痛、窒息感，还可能会对患儿造成严重的心理阴影和创伤^[4,8]。

因此，针对婴幼儿这一特殊群体，如何在保证诊疗效果的同时，最大限度地减少患儿的痛苦与风险，成为临床关注的重点。纤支镜诊疗镇静技术指在满足基本监护条件及抢救措施的基础上，通过应用适当的镇静药和/或麻醉镇痛药等以及相关技术，抑制中枢神经系统，使患儿达到一定镇静或麻醉状态，消除或减轻患儿的焦虑和不适，从而增强患儿对于纤支镜诊疗操作的耐受性、满意度与依从性，并最大限度地降低其在诊疗过程中发生损伤和意外的风险^[11,13]。探索更安全、更舒适的纤支镜诊疗方法对于儿童患者至关重要。目前，国内外大多数指南或专家共识均推荐在无禁忌证情况下，纤支镜诊疗期间应给予适度的镇静/麻醉以提高患儿的耐受性和满意度，以最大程度地降低操作损伤和意外风险。

1  纤支镜诊疗中的镇静与麻醉方法

1.1 气道表面麻醉与静脉镇静联合镇痛

目前国内纤支镜诊疗已不再选择单独的气道表面麻醉作为麻醉方法，而选择将气道表面麻醉与静脉镇静镇痛相联合，是目前应用最广泛的镇静/麻醉方式，其好处在于：①满意的气道表面麻醉可以显著降低诊疗过程中患儿的应激反应；②联合静脉镇静/镇痛药物，可以让患儿出现短暂的睡眠过程，产生良好的镇静、镇痛及遗忘作用，从而有助于提高患儿的配合程度及诊疗效果^[11,14]。根据镇静程度分为清醒镇静和监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）。清醒镇静由操作医师和护士即可完成，MAC则要求麻醉医师参与，MAC的常规监测应包括ECG、呼吸频率、血压和血氧饱和度（SpO₂），有条件者宜监测呼气末二氧化碳分压（PETCO₂），气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测PETCO₂^[14-15]。镇静 / 镇痛药物的应用有呼吸抑制的风险，在纤支镜诊疗过程中要密切监测，并备好拮抗药物及抢救物品。

利多卡因由于能有效抑制咳嗽、不良反应少、作用时间长、使用方便及定量准确，是目前纤支镜诊疗使用最广泛的气道表面麻醉药物^[9-10]。临床上通常在鼻部通过2%利多卡因雾化吸入法或在咽喉部及气管喷洒1%利多卡因以达到表面麻醉的目的，根据需要可重复应用。利多卡因相关并发症主要为局部麻醉药的毒性反应，其总量不宜超过7mg/kg^[11,16]。

在表面麻醉的基础上联合静脉镇静/镇痛药物，达到深度镇静，可以保留患儿自主呼吸，提供更好的通气/血流比，保证有效的肺泡通气，并且减少机械通气导致的气压伤风险，缩短术后苏醒时间。以期产生良好的镇静、镇痛及遗忘作用，并减少每种药物的用量。绝大部分镇静药和镇痛药都可应用于纤支镜诊疗操作的静脉镇静与麻醉，常用药物有丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、右美托咪定、氯胺酮以及阿片类药物等^[11,17]。

1.1.1 丙泊酚 丙泊酚是最常用的静脉麻醉镇静药之一，具有起效快、作用时间短、苏醒快、术后烦躁发生率低等特点，非常适用于患儿镇静和麻醉。但有研究发现单独应用丙泊酚进行深中度镇静时，患儿呼吸抑制及心血管抑制发生率显著增加^[18]。此外，丙泊酚对咽部刺激的抑制作用不明确，镇痛作用弱，常需要复合其他药物，联合用药可以减少丙泊酚用量，同时达到更好的镇静效果。在患儿纤支镜诊疗中丙泊酚常用诱导剂量为1~3mg/kg，2~12mg/(kg·h)维持，术中根据患儿情况调整丙泊酚泵速^[19-20]。

1.1.2 阿片类 阿片类药物主要通过激动阿片受体而发挥镇痛、镇静及止咳等作用。芬太尼是临床上常用的患儿镇痛药物，其起效迅速，半衰期30~60min，1~2μg/kg可安全应用于患儿纤支镜诊疗镇静^[21]。舒芬太尼半衰期更长，镇痛作用更强，对循环系统、呼吸系统的影响小于芬太尼，0.1~0.2μg/kg可以安全应用于患儿纤支镜诊疗镇静^[19]。瑞芬太尼是新型超短效阿片类镇痛药，用于患儿纤支镜诊疗镇静的推荐剂量为0.5~1.0μg/kg静脉注射，5min后可追加，或单次注射后持续输注0.05~0.30μg/（kg·min），后逐渐调整至0.025μg/（kg·min）^[19-20]。

1.1.3 苯二氮卓类 咪达唑仑作为苯二氮卓类药物，有明显的镇静、抗焦虑、顺行性遗忘作用，常作为患儿轻中度镇静或深度镇静的辅助用药，0.05~0.1 mg/kg可安全用于患儿纤支镜诊疗，总量不宜超过6mg^[19,22]；但与其他镇静镇静药物联合使用进行深度镇静时可能出现苏醒时间过长、呼吸抑制等不良反应。新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻^[23]，但在患儿纤支镜诊疗镇静中的安全性尚未得到充分验证。

1.1.4 右美托咪定 右美托咪定是选择性α2-肾上腺素受体激动剂，近年来在手术室外镇静方面的应用越来越多，其优点是几乎没有呼吸抑制，但其起效时间较长，存在心血管双相反应，可能会出现严重的心动过缓及低血压等不良反应。有研究表明右美托咪定1μg/kg负荷剂量静脉输注10min，并以0.2~0.7μg/（kg·h）维持，可安全地应用于患儿纤支镜诊疗镇静^[24-26]。

1.1.5 氯胺酮 氯胺酮具有镇痛和镇静作用，适用于各种表浅、短小手术、不合作患儿诊疗操作的镇静/麻醉。小剂量静脉注射0.25~0.5mg/kg即可达到较好的镇静效果，1~2mg/kg静脉注射可以满足气管插管全身麻醉。以一定比例联合使用氯胺酮和丙泊酚，称为“酮醇”。丙泊酚具有较低的苏醒躁动发生率和较短的半衰期，但有缺氧、呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应；而氯胺酮具有一定的呼吸支持功能，呼吸抑制发生率低，血流动力学方面可以引发高血压、心动过速等不良反应，这与丙泊酚相反。从理论上讲，这2种药物联合使用可以平衡每种药物的不良反应，减少患儿呼吸抑制、低血压、心动过缓及恶心呕吐等不良反应，同时达到更好的镇静镇痛效果，提高疗效和安全性^[27-28]。

1.1.6 艾司氯胺酮 艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，镇静镇痛强度是氯胺酮的2倍，达到相同镇静/麻醉效果时使用的剂量仅为后者的一半，其拟交感神经特性对呼吸循环影响轻微，且苏醒迅速、可改善术后认知功能、不良反应少，在呼吸道内镜诊疗镇静中的临床应用中具有明显优势。相关文献报道，艾司氯胺酮可安全、有效地用于 6月龄~6岁患儿增强CT检查和肠套叠复位等刺激较大诊疗操作的镇静镇痛，并且可缩短镇静起效时间和患儿苏醒时间^[29-30]。此外，研究显示艾氯胺酮联合其他麻醉药物可安全用于成人及儿童患者的纤支镜诊疗镇静，可使术中不良事件发生率更低，减少麻醉药物用量，缩短苏醒时间^{[20, 24,26,31-32]}。

1.2 吸入麻醉

吸入麻醉药具有支气管扩张作用，且不依赖肝肾代谢，消除迅速。但由于纤支镜诊疗过程中常无法密闭通气，易导致其肺泡药物浓度波动较大、麻醉深度不够等问题，还有药物泄漏污染空气的风险，故不推荐常规用于纤支镜诊疗，可用于一些特殊情况下的患儿诱导。七氟烷是患儿吸入麻醉的首选药物，其血/气分配系数低，利于麻醉诱导，麻醉深度和清醒速度易于调控，肝肾副作用小，血流动力学稳定，镇痛效果好，且具有一定的肌松作用，可单独用于有疼痛刺激操作的镇静/麻醉，但容易出现术后躁动。

1.3 气管插管全身麻醉

喉罩或气管插管全身麻醉也可应用于纤支镜诊疗，但是人工气道的置入可能影响内镜操作，且可能引起患儿苏醒延迟。患儿术中血流动力学相对较稳定，镇静、镇痛作用较好，适用于时间较长或操作复杂的介入手术、急诊患儿及合并严重基础疾病患儿^[33]。

纤支镜进入气道后会导致气道阻力增加，需要麻醉医师采取恰当、有效的通气策略（如经喉罩或气管导管末端Y型接口通气或硬质气管镜下高频喷射通气），在保证患儿有效氧合前提下顺利完成诊疗操作。目前临床上常选择起效及代谢较快的麻醉药物，药物用量基本同气管插管全身麻醉。具体麻醉用药方案需根据患儿病情、纤支镜操作性质以及麻醉科医师经验与水平选择。此外实施全身麻醉时，为协助人工气道置入，以及在进行损伤风险较大或精细操作时，需确保患儿术中无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生；麻醉医师需要在充分镇静镇痛的基础上给予适量的肌肉松弛药（罗库溴铵、琥珀胆碱、顺苯磺酸阿曲库铵等），术毕使用新斯的明或舒更葡糖钠拮抗肌松残余作用^[11,15]。

2  纤支镜诊疗中镇静深度的监测

纤支镜诊疗过程中检查医师和麻醉医师共用气道，会增加患儿通气困难及气道管理的难度。同时由于纤支镜诊疗对气道黏膜刺激较大，镇静/麻醉深度不足可能会造成患儿呛咳引起气道痉挛或喉痉挛^[11,15]。充分镇静能消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄，降低患儿的代谢速率，起到器官保护作用。因此患儿纤支镜镇静管理在临床实践中至关重要且意义深远，而有效的镇静监测是镇静管理的基础。

纤支镜诊疗的理想镇静状态是在操作过程中既要保持足够的镇静深度又不使患儿出现呼吸抑制。根据意识水平受抑制的程度，镇静/麻醉深度可分为4级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉^[17]。常用的主观评估指标：舒适度量表（comfort score）、Ramsay评分（Ramsay sedation scores，RSS）、镇静－躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）、Richmond镇静-躁动评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）等；客观评估指标有脑电双频指数（bispectral index，BIS）和Narcotrend指数等^[34]。但成人镇静评分工具的方法较为复杂或需要一定配合度，与成人相比，患儿对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故患儿镇静/麻醉深度的评估难度更大，目前尚无适用于所有年龄段患儿的评估系统。

SAS是由Riker等^[35]在1990年代提出的，它首先用于评估ICU中重症成人患者的镇静和激越状态，在ICU儿童镇静治疗的专家共识中，也被推荐用于能够配合的大龄儿患儿镇静评估。后改编形成了儿童版镇静－躁动量表（p-SAS），根据患儿各自发育阶段的行为特征进行年龄组划分，可用于0~18岁患儿的镇静评估，但其信效度还未得到有效检验^[36]。

RSS、RASS同样是针对患儿镇静评价可靠性强的有效量表^[37-38]。RSS是应用最早、最为广泛的镇静评估量表，通过指令和外界刺激进行评估，从1~6分将镇静水平分为6个等级。量表内容直观，简便易用，可提供床旁动态评估，但评估结果的主观差异较大，适用于能够配合指令的学龄期患儿，故存在一定局限性^[39]。RASS与RSS、SAS具有较强相关性，分为10个等级，量表详细描述躁动行为和镇静程度，易于评估，可在一定程度上减少主观偏差，提高准确性。相关研究证明RASS可用于评估机械通气和自主呼吸患儿的意识水平，提高筛查儿童谵妄的能力^[40]，且在1岁以下和发育迟缓儿童中也较可靠^[41]。

3  诊疗镇静的进展与挑战

随着纤支镜诊疗范围不断扩展，及患者对舒适化医疗需求的提升，纤支镜诊疗镇静/麻醉逐渐在临床广泛应用。麻醉监护技术的不断成熟，使镇静和麻醉更为精准和可控，减少相关并发症，促进患儿快速康复。近年一些新型麻醉药物：阿芬太尼、艾司氯胺酮、纳布啡、瑞马唑仑及环泊酚等相继在中国上市，这些药物具有起效快、麻醉深度易控制、不良反应少及术后苏醒快等特点，已有相关研究报道这些药物及其配伍方案可以安全应用于成人、学龄前期患儿及学龄期患儿纤支镜诊疗镇静^[20-24,26]。但纤支镜诊疗的镇静/麻醉方法、药物选择、镇静/麻醉深度及麻醉监护管理，因其操作复杂程度、患儿病情特点及患方意愿等原因可能存在较大差异，需要麻醉医师综合考虑。

本文综述了近年来婴幼儿纤支镜诊疗镇静的研究进展，为临床实践提供了有价值的参考。未来，随着技术的不断进步与临床经验的积累，相信婴幼儿纤支镜诊疗将更加安全、舒适和有效。

参考文献：略。