进展速度极快的多学科诊治病例

病例信息

【患者信息】：男性，48岁

【主诉】：左眼睁眼困难伴眼痛5天，视物不见3天

【现病史及既往史】：入院前5天无明显诱因出现左眼睁眼困难，伴左眼眶疼痛，伴左侧头痛，伴左鼻疼痛，刺痛为主，伴畏光、流泪，就诊我院急诊，多学科诊治后，门诊拟“急性化脓性鼻窦炎、左眼眶蜂窝织炎？”收治入院，予（舒普深）抗感染、（甲强龙40mg）抗炎治疗，上述症状未见缓解，近3天左眼视物不见，自动出院，遂就诊于我院眼科门诊，门诊拟“左眼眶尖综合征、左眼视网膜动脉栓塞”收入住院。发病以来，精神一般，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重未见明显改变。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等遗传倾向性疾病史，否认“肺、肝、肾、脑”重要器官疾病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史，否认重大外伤、手术史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

查体：体温：36.5℃ 呼吸： 20次/分 脉搏： 110次/分 血压：117/ 89mmHg，神清，颈软，心肺腹未见明显异常，左口角、左眼睑外侧红斑、水疱破溃、表面结痂。伴口角歪斜、张嘴困难，头部阵发性疼痛。眼科情况：Vod：1.0，nc，Vos：无光感，矫正：nc。Tod：13.0mmHg，Tos：54.0mmHg。右眼结膜无充血、水肿，角膜透明，kp（-），前房清，中等深度，瞳孔圆，直径约3mm，直接对光反射迟钝，间接对光反应灵敏（RAPD弱阳性），晶体尚透明，玻璃体絮状混浊，眼底见视乳头色淡红，境界清楚，C/D=0.3，A/V=2:3，后极部视网膜平伏，未见明显出血及渗出，黄斑中心凹反光可见。左眼眼睑稍肿胀，上睑下垂，眼球突出，眼球固视，各方向运动均受限。球结膜水肿，角膜雾状水肿，kp（-），前房清，中等深度，瞳孔散大，直径约6mm,对光反应消失，晶体尚透明，玻璃体絮状混浊，眼底见视盘充血，界清，A/V=1：3，C/D=0.3，视网膜平伏，后极部视网膜苍白、水肿，黄斑中心凹呈樱桃红反光。

【检查】：

2025-01-16，头颅CT平扫：1.双侧脑室脉络膜丛及松果体生理性钙化；2.头颅CT平扫现未见异常，建议病情变化时及时复查除外迟发血肿 

2025-01-16，眼眶CT平扫：1、扫及双侧上颌窦、筛窦炎症； 2、左侧眼球突出、视神经增粗伴周边渗出、部分眼肌可疑增粗，眼睑稍增厚，炎性改变？ 

2025-01-20，OCT、眼底照相：如图所示。B超：双眼玻璃体点状回声——混浊？渗出？左眼球壁回声增厚。

2025-01-22，超声_报告（号：US250123713）：双侧颈动脉未见明显异常；2025-01-22，超声_报告（号：US250123714）：1、左眼球形态失常、眼球球后壁不均匀增厚；2、左侧视神经增粗；3、左侧视网膜中央动脉、睫状动脉未探及血流信号----闭塞？；4、右眼球及球后血管所示未见明确异常（请结合临床及其他检查，建议复查）。2025-01-23，超声_报告（号：US250124296）：双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常（请结合临床，建议复查）2025-01-23，超声_报告（号：US250124295）：1.脂肪肝2.胆、胰腺、脾未见明显异常（请结合临床，建议复查）2025-01-26，磁共振_报告（号：DC091729）：1、脑干左侧、左侧小脑半球、左侧额顶叶多发急性脑梗塞，部分倾向于亚急性，请结合临床；2、双侧脑室旁异常信号，考虑缺血性脱髓鞘改变；3、左中颅底脑膜强化，请结合临床。

检验：2025-01-21，（血常规）血细胞分析[全血细胞计数＋五分类]：白细胞计数* 27.82×10^9/L，未成熟中性粒细胞 0.8%，中性粒细胞 80.7%，淋巴细胞% 13%，嗜酸性粒细胞 0.2%，未成熟中性粒细胞 0.22×*10^9/L，中性粒细胞 22.44×10^9/L，淋巴细胞 3.62×10^9/L，单核细胞 1.7×10^9/L，血小板* 358×10^9/L，血小板压积 0.357%；2025-01-21，全血C反应蛋白：全血C反应蛋白 225.95mg/L；2025-01-21，凝血筛查：活化部分凝血活酶时间* 23.3秒，血浆纤维蛋白原* 4.9g/L；2025-01-21，降钙素原：降钙素原 0.42ng/ml；2025-01-21，乙型肝炎表面抗原* 0.82   阳性IU/ml；2025-01-21，[新]常规生化全套检查：白球比例 1.18，直接胆红素 11.6umol/L，碱性磷酸酶* 144.8U/L，r-谷氨酰转肽酶* 170.7U/L，肌酐 47umol/L，尿酸* 181umol/L，葡萄糖* 6.9mmol/L，乳酸脱氢酶* 333U/L，肌酸激酶同工酶 27.7U/L，钠* 132.7mmol/L，氯* 82.6mmol/L，无机磷* 0.75mmol/L，阴离子间隙 31.05mmol/L；乙型肝炎表面抗原*,人免疫缺陷病毒抗原/抗体*、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体测定未见明显异常。2025-01-22，[新]男性肿瘤九项：糖类抗原19-9 37.73U/ml；2025-01-22，[新]糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白A1C* 13.6%；2025-01-22，血浆D-二聚体测定(D-Dimer)：血浆D-二聚体 0.64ug/ml；2025-01-23，一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查 检出G+球菌3+；2025-01-23，真菌涂片检查：真菌涂片检查 检出丝状真菌（菌丝），

【临床诊断】：左眼眶尖综合征

  左眼眶蜂窝织炎

  左急性化脓性鼻窦炎

  左侧眼睑带状疱疹

  左眼视网膜动脉栓塞

【治疗经过及结果】：1、完善必要的辅助检查如血尿常规、凝血常规、生化全套、传染病四项、降钙素原检测、全血c反应蛋白、心电图、眼球彩超、颈动脉彩超、磁共振头颅静脉成像、磁共振头颅动脉成像、磁共振头颅平扫+增强、消化系+门静脉系彩超、泌尿系彩超等检查；

2、予请耳鼻喉科、皮肤科、神经外科、口腔科会诊，协助诊治。

3、治疗上继续全身予“头孢曲松钠粉针(海曲松) 1g”抗感染、“奥硝唑注射液(奥理康) 1.0g”抗厌氧菌感染、“盐酸伐昔洛韦片(立生威) 0.6g ”抗病毒、“七叶皂苷钠冻干粉 10mg”消肿，局部左眼予“托百士、典必殊眼液、典必殊眼膏”抗炎、抗感染等对症处理，续观病情。

治疗后患者鼻痛、眼痛、头痛加重，且发现左侧面部疱疹形成，请“耳鼻咽喉科、神经外科、口腔科、皮肤科会诊后，考虑