人工肛管辅助用于压疮治疗
《人工肛管辅助治疗骶尾部压疮伴感染1例》
王燕波1，肖秋红2，刘人源1，吴骁1，章涛1，陈旭阳1，母文海1
1阆中市人民医院皮肤烧伤美容科，南充 637400；2成都市第六人民医院医学美容科，成都 610051
通信作者：母文海
【摘要】肛门周围压疮的治疗是临床及护理一大难点，本文报道一例人工肛管辅助用于肛周压疮治疗患者，人工肛管能引流粪便及肠液可避免粪便污染压疮创面导致感染或感染加重，可避免因压疮创面治疗需要而进一步行肠造瘘导致新的损伤，同时利于清创治疗后VSD装置半透膜完整地贴合于肛周创面及创面周围不规则结构使VSD装置有较好的引流效果。
【关键词】人工肛管；压疮；粪便；肠造瘘
目前关于压疮治疗方法繁多，肛门周围压疮的治疗是临床及护理一大挑战和难点，由于肛门这一特殊结构存在，导致长期卧床伴大便失禁或腹泻压疮患者治疗难度大、患者痛苦增加和医疗费用支出多等缺点，如粪便污染创面、因压疮创面治疗需要而进一步行肠造瘘导致新的损伤、因肛门这一特殊结构存在致VSD装置半透膜贴合不完整致引流效果差等。人工肛管辅助用于肛门周围压疮治疗能较好地解决上述问题。
病例 患者，男，53岁。因骶尾部皮肤溃疡、渗出6月余来我科就诊。入院6月前患者因截瘫（双乳头平面以下）后长期卧床出现骶尾部皮肤溃疡、渗出，无发热、寒战等症状，患者家属自行使用双氧水、碘伏溶液、阿莫西林粉末等治疗，经治疗半年后无好转，创面继续扩大、加深，因自觉治疗无效遂至我院就诊。一般情况：小便及大便失禁，平素使用尿不湿，大便较稀不成型。既往史：1年余前摔倒后致高位截瘫，于外院行手术治疗（具体不详）。
体格检查：乳头平面以下感觉及运动消失，骶尾部可见一大小约10cm×3cm×1cm溃疡，溃疡表面凹凸不平，可见坏死、渗出、脓性分泌物及肉芽组织，创面下缘靠近肛门口（图1）。
实验室及辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规、肾功能、HIV、乙肝、梅毒、胸部X线、腹部超声及双下肢动静脉超声：均正常。肝功能：白蛋白36g/L↓（参考值40.0-55.0g/L），余正常。
诊断：1.骶尾部压疮伴感染（Ⅳ期）2.低蛋白血症3.截瘫。
治疗：予以抗感染、纠正负氮平衡、红外线照射及换药等治疗（抗感染方案：①系统用药：因肛门周围创面易受粪便污染，主要以大肠埃希菌为主，患者因家庭经济拮据拒绝行病原微生物检测与药敏试验，本病例经验使用注射用头孢他啶2.0g 每12小时一次 静脉滴注。②局部用药：创面换药使用多粘菌素B软膏局部抗感染，每天一次。）。经治疗3天后创面分泌物及渗出明显减少，红肿明显减轻，该抗感染方案有效。于2024-01-12清洁灌肠行肠道准备，同时行骶尾部慢性溃疡修复术+植入人工肛管引流粪便（人工肛管共保留7天）+VSD治疗，术后持续VSD负压引流（图2），术后继续使用注射用头孢他啶2.0g 每12小时一次 静脉滴注，于2024-01-15停止使用头孢他啶，共使用7天。待创面肉芽组织新鲜后于2024-01-19再次清洁灌肠行肠道准备基础上行骶尾部慢性溃疡修复术+植入人工肛管引流粪便（人工肛管共保留3天后拔出）+改良拱顶石皮瓣转移修复术+VSD治疗（此VSD装置为引流皮瓣下血液及渗液，保留3天后拔出）（图3），术前2小时单次剂量使用注射用头孢他啶2.0g静脉滴注 预防性使用抗生素，术后予以换药、红外线照射及勤翻身护理等治疗，术后12天拆线，手术切口愈合好，出院后随访2月皮瓣存活好，未见新发皮损（图4）。
关于植入人工肛管具体操作如下：人工肛管为气管插管导管（管腔直径8mm，距导管前端3cm处有一气囊，气囊充气后直径3.5cm。），导管前端离肛门口15cm处，气囊内充气20ml，导管气囊贴合于肠壁，导管外露端接引流袋行粪便引流，凡士林纱布围绕肛门口引流导管，用丝线将凡士林纱布、肛周皮肤间断缝合围绕人工肛管固定，创面清创后VSD半透膜覆盖创面及周围皮肤，如此VSD半透膜能完整覆盖创面及其周围形状不规则皮肤区域从而不易漏气。术后人工肛管持续引流粪便及肠液，期间粪便及肠液引流通畅，无腹痛、腹胀、呕吐及肉眼血便发生。
图1 入院时骶尾部压疮创面，骶尾部可见一大小约10cm×3cm×1cm溃疡，溃疡表面凹凸不平，可见坏死、渗出、脓性分泌物及肉芽组织，创面下缘靠近肛门口。
图2 植入人工肛管图示 2A：一期清创术及植入人工肛管+VSD引流（红色箭头：人工肛管；黄色箭头：VSD装置引流管；紫色箭头：凡士林纱布围绕肛门口引流导管，用丝线将凡士林纱布、肛周皮肤间断缝合围绕与人工肛管固定。）；2B：本例患者所使用人工肛管图示
图3 二期手术术前与术后3天照片 3A：术前皮瓣示意图；3B：术后3天拔出人工肛管。
图4 出院后随访2月，皮瓣存活好，未见新发皮损
讨论：压疮又称褥疮、压力性溃疡和压力性损伤等，是由于局部骨骼隆突和皮肤表面之间的软组织受压迫或单纯皮肤组织受压迫时间过长所致的坏死[1]，多发部位为骶尾部、髋部及足根部，好发人群为久病卧床、昏迷、瘫痪及ICU危急重症长期镇静镇痛等患者。关于压疮的中文同义词较多，2016年美国国家压疮咨询小组(the National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)发布了新的术语指南，将首选名称重新命名为压力损伤（Pressure injury,PI），以更好地反映压力引起的所有形式的组织损伤，包括皮肤破裂之前的阶段[2]，目前国内外文献中仍以使用压疮这一术语最为广泛，本文继续使用压疮这一术语。引起压疮的主要原因包括压力、剪切力、摩擦力及潮湿[3]，其中压力是导致压疮单个、最重要的原因[4]。相当一部分患者因不能及时诊治、治疗护理不当导致溃疡进一步增大、加深，同时可合并创面局部感染甚至脓毒症发生[5]，此类疾病经久不愈给患者带来生活质量差、精神压力大及经济支出多等负面影响。避免压疮发生或加重的主要策略在于预防，如勤翻身、使用充气装置等[6]。该病常用治疗方式包括换药、清创、VSD治疗、光照射、皮肤移植、皮瓣转移及生物敷料辅助应用等。依据压疮不同的病情程度或分期可选择上述不同的治疗方式或综合应用，骶尾部压疮尤其是邻近肛门周围创面伴大便失禁患者是压疮治疗一大挑战和难点[7]。粪便从肛门流出后可污染邻近创面，进一步影响治疗、护理、溃疡愈合，创面被粪便污染后易发生局部感染甚至脓毒症，且肛门周围组织结构属于不规则形状，对于许多治疗或护理方式难以顺利地进行或难以达到预期效果。既往关于邻近肛周大面积且较深骶尾部压疮创面伴大便失禁患者治疗为前期腹部肠造瘘[8-10]，粪便经腹部造瘘口引流到体外，可避免粪便或肠液与肛周创面接触，同时肛周创面局部清创，待创面局部条件好转后再进一步换药、光照射、二次清创、植皮、转移皮瓣或生物敷料辅助治疗等。对于压疮患者，肠造瘘属于新的较大创伤，无疑增加了患者的痛苦及额外的医疗费用支出[8, 11]。王明明等[12]的研究观察使用一次性气囊导管在大便失禁病人的肛周皮肤反应情况，实验组使用一次性气囊导管引流粪便，对照组采取当病人出现大便溢出时用温水擦洗干净并涂以锌氧膏保护皮肤，研究结果显示关于肛周皮肤反应情况方面试验组明显低于对照组。韦微光等[13]的研究观察使用气管导管在危重患者预防肛周皮肤损伤的效果，实验组采用气囊气管导管接胸腔闭式引流瓶持续负压引流粪便，对照组采用传统护理方法，研究结果显示实验组肛周皮肤损伤明显低于对照组，实验组护理工作量明显少于对照组。上述研究均为人工肛管（气管导管）在大便失禁患者肛周皮肤损伤护理方面相关的研究，经全面检索既往文献暂无人工肛管（气管导管或其他类型导管）在压疮手术治疗方面的研究报道，借鉴上述人工肛管用于大便失禁或腹泻患者肛周皮肤损伤的相关研究[12, 13]，受此启发，本例患者采取人工肛管辅助用于压疮的手术治疗，经人工肛管引流粪便，可避免粪便经肛门口流出污染创面而致感染或感染加重，同时能避免因压疮创面治疗需要而进一步行肠造瘘给患者带来新的损伤，能减轻患者的不必要的痛苦及医疗费用支出。其次，在肛门口用丝线将凡士林纱布、肛周皮肤间断缝合与气管导管固定后VSD半透膜能够完整贴合整个创面及周围不规则结构，该处置方法可避免因肛门这一不规则特殊结构导致VSD半透膜贴合不稳固、不完全致VSD装置漏气致引流效果不佳的情况发生。该处置方法气管导管周围360°有充气囊贴壁于肠黏膜，能有效地引流粪便及肠液到体外，可避免肠黏膜出现明显损伤，值得临床推广。但本处置方法使用气管插管导管作为粪便引流导管，装置较简易，患者活动度、舒适感、密闭性及对肠道的机械损伤等方面还有不足，期待将来可有对此器械和处置方法的上述缺点和劣势有进一步优化、改进并应用于临床。
参考文献
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