你问我答：肺动脉高压到底该怎么诊断？

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关于肺动脉高压的诊断和分级问题，一直以来困扰着很多初学者，问我的人也不少，涉及的问题包括但不限于：

1、到底肺动脉压力到多少可以诊断肺动脉高压？

2、估测肺动脉收缩压的时候应该+5还是+10？

3、肺动脉瓣有狭窄的时候还能报肺动脉高压吗？

4、右向左分流时怎么评估肺动脉压力？

5、肺动脉高压的轻、中、重度是怎么分级的？

6、肺动脉高压英文是用PH(Pulmonary Hypertension)还是PAH(Pulmonary Arterial Hypertension)，这两个是一样的吗？

上面这些问题你都能说清楚吗？那么今天就让我们好好来探讨一下这些问题。

一、肺动脉压怎么来测量？

提到肺动脉高压，我们首先想到的就是通过三尖瓣反流来估测肺动脉收缩压（SPAP），就像下面这张图显示的一样，通过CW获取三尖瓣反流频谱，得到三尖瓣反流的速度和跨瓣压差（PG = 4V²）：

在这里，我们要注意一个问题，测量三尖瓣反流速度的时候，一定要把三尖瓣反流的频谱完整显示，才能准确得到三尖瓣反流的最大速度（完整显示三尖瓣反流的血流轨迹，取样线顺着三尖瓣反流的方向，经过三尖瓣口反流汇聚最明显的位置）。有些情况下，三尖瓣反流确实太轻微，只在收缩早期能测到反流频谱，这个时候其实评估肺动脉高压的准确性会打些折扣（但一般情况下肺动脉高压的时候右心都会不同程度扩大，三尖瓣反流也会比较明显）。

三尖瓣反流是收缩期右室压力的推动下进入右房 ，因此右房、室间的压力差 [ 即跨瓣压差 PG_TR = SRVP（右室收缩压） - RAP（右房压）] 越大，则反流速度也就越大。得到右房室间的压力差后，根据上面公式转换一下就可以得出反流压差+右房压力=右室压力（即SRVP = 4V² + RAP）。而在根据连通器原理，密闭容器里液体上的压强处处相等这一基本物理原理，收缩期肺动脉瓣完全开放，右室和肺动脉主干完全连通，两者间不存在压力差，因此，肺动脉的收缩压就等于右室的收缩压，这就得到我们熟知的肺动脉收缩压计算公式：SPAP = 4V² + RAP。那么剩下的问题就是怎么得到右房压力了。

虽然右房的压力我们无法直接进行测量，但可以通过右房大小和下腔静脉（IVC）呼吸塌陷率来进行估测。当右房大小正常，下腔静脉（IVC）直径≤2.1cm且吸气末塌陷率>50%的时候，说明此时右房压力正常，可以认为右房压 ≤ 5mmHg，这时候我们计算SPAP = PGTR + 3 mmHg；当右房增大，IVC 直径＞ 2.1cm 且吸气末塌陷率＜50% 为RA压升高，这时候我们计算SPAP = PGTR + 15 mmH；如果指标处在两者之间时，则取中间值计算SPAP = PGTR + 8 mmHg。（为方便记忆和计算，大家也可以按照 +5、+10、+15来计算）

好了，现在我们终于得到肺动脉收缩压了，那么我们是不是就可以用于诊断肺动脉高压了呢？别急，这里还有一个问题需要先解决。就是当存在肺动脉瓣狭窄或者右室流出道梗阻的时候，右室和肺动脉之间是有隔阂的，并不是一个连通器，这时候我们刚刚计算出来的就还只是右室收缩压，不能直接跟肺动脉收缩压划等号。要想得到肺动脉收缩压，还得再用右室收缩压减去右室和肺动脉之间因为狭窄或梗阻造成的压力差，也就是我们测量的狭窄口或梗阻位置的最大流速换算得到的压差，SPAP = 4V² + RAP - RVOTP，这时候才能得到真正的肺动脉收缩压。这时候你就会发现，肺动脉收缩压其实一点都不高了。其实想想也能明白，一个上游被水坝拦住的地方，下游怎么会有洪水呢？有过外周血管检查的经验时我们也能理解，狭窄远端只会有低压差的小慢波，是不会出现高压状态的。

二、出现右向左分流时该怎么估测肺动脉压力？

室间隔缺损或动脉导管未闭出现左向右分流或者右向左分流时，此时左心和右心直接产生血流沟通，分流的速度和方向就由左心和右心的压力差来决定了。根据前面同样的连通器原理，左室收缩压就等于主动脉收缩压，也就是我们肱动脉测量的血压。因此，不管是室间隔缺损还是动脉导管未闭，当出现左向右分流时，左室压力 - 右室压力 = 压力差 = 4V²，此时 SPAP = 肱动脉收缩压（左室压力） - 4V²; 而当出现右向左分流是，右室压力 - 左室压力 = 压力差 = 4V²，此时 SPAP = 肱动脉收缩压（左室压力） + 4V²。

还有一个问题就是，右向左分流时出现双期双向分流，右向左分流到底是在收缩期还是舒张期？上面我们在评估肺动脉压力的时候提到，我们评价的都是肺动脉收缩压，也就是收缩期，这时候由于肺动脉压力大于主动脉和左室压力而出现右向左分流，因此右向左分流是出现在收缩期，而舒张期由于右心压力仍然低于左心压力，分流仍然是左向右分流，因此才出现双期双向分流。

三、肺动脉压力到多少诊断“肺动脉高压”？

当临床医生谈论“肺动脉高压”的时候，他们的诊断金标准是在介入下采用右心漂浮导管测肺动脉压力，其诊断标准是：肺平均动脉压大于20 mmHg（mPAP>20 mmHg）。大家可以看到，临床的诊断标准是平均动脉压（mPAP），而我们测量的是肺动脉收缩压（SPAP），那我们也需要测肺动脉平均压吗？答案是肯定的。当我们通过SPAP筛查发现可能有肺动脉高压的时候，指南建议我们同时把肺动脉平均压的结果也提供给临床医生。那么，SPAP到多少才会考虑存在肺动脉高压呢？指南中对于正常SPAP的定义是：静息状态下TR的峰值速度≤2.8 ~2.9 m/s 或收缩压峰值为35或36mmHg。由于这一数值会随年龄和体表面积的增大而增加，因此当测值位于正常上限时，还要考虑到年龄和体表面积的因素。当患者存在呼吸困难且SPAP>40mmHg时，如果没有找到其他可能造成肺动脉高压的病因（如左心疾病或者肺部疾病），指南建议继续做进一步检查。

从上面我们可以看到，如果我们测量的肺动脉收缩压超过正常值时（为方便记忆，可以只记35mmHg），可以考虑存在肺动脉高压。那么，这个时候我们最好再进一步测一下肺动脉舒张压和平均压，通过测量肺动脉瓣反流舒张晚期的流速及舒张早期的最大流速和压差可以分别获得肺动脉舒张压和平均压（如下图所示，点1用于计算平均压，点2用于计算舒张压）。这里值得注意的是，测量之后获得的数值仍然还是需要加上右房压。

那么，只要肺动脉收缩压（SPAP）高于35mmHg我们就可以诊断肺动脉高压吗？这里还存在不少问题。第一、测量三尖瓣反流时可能会存在误差：由于三尖瓣反流可能存在偏心、多普勒取样角度不正以及三尖瓣反流频谱不完整等因素都可能造成测量的数据不准确，三尖瓣叶活动造成的多普勒伪影也可能影响我们的判断；第二、有些患者下腔静脉显示不清、呼吸塌陷率无法准确判断，这时候也会影响计算得到的最终数值；第三、重度三尖瓣反流时右室收缩压评价不够准确：由于右房室间的大量血流穿行，此时通过三尖瓣反流速度来计算右室收缩压的准确性会下降；第四、肺动脉收缩压（SPAP）还受到左室每搏量和高血压等因素的影响，老年人和肥胖患者的SPAP正常情况下也会有一定程度升高。因此仅仅因为测量计算的SPAP高于35mmHg就诊断肺动脉高压，证据还不够充足，容易产生误判。我们可以说肺动脉压升高，疑似肺动脉高压，但还需要再结合其他指标来判断是否存在肺动脉高压。

四、肺动脉高压的综合评估

在评价肺动脉高压时，除了测量计算肺动脉压力之外，我们还需要结合其他存在肺动脉高压的征象指标来进行综合评价（如下图所示）。这些指标包括：

A、右室前后径扩大；

B、右室与左室的基底部横径或面积比值（RV/LV）＞1.0；

C、室间隔变平：收缩期和（或）舒张期时左心室偏心指数(LVEI)＞1.1；

D、下腔静脉宽度＞21 mm，同时吸气塌陷程度降低（深吸气时＜50% 或平静吸气时＜20%）；

E、右室流出道加速时间（RVOT AT）＜105.0 ms 和（或）收缩中期切迹（notch）；

F、右室面积变化率（RV FAC）<35%；

G、收缩期三尖瓣环位移（TAPSE）<18mm，收缩期三尖瓣环位移距离与肺动脉收缩压的比值＜0.55mm/mmHg；

H、TDI 收缩期三尖瓣环峰值速度（s'）<9.5cm/s；

I、右心房面积（收缩末期）＞18cm²；

J、收缩期三尖瓣反流峰值速度（TRV）>2.8m/s；

K、估测的肺动脉收缩压（sPAP）；

L、存在心包积液。

考虑到估测的肺动脉压不够准确，在近年的临床指南当中已经直接采用三尖瓣反流速度（TRV）来进行评估，而把估测的肺动脉收缩压作为评价指标之一。如下面肺动脉高压可能性评价的策略图所示，根据三尖瓣反流速度、以及三大类超声指标中是否至少存在两类超声征象的指标（如后面表格所示，将所有指标分为心室、肺动脉、下腔静脉和右心房三大类）将肺动脉高压的可能性分为低度可能、中度可能、以及高度可能，从而进一步进行下一步处理。

看到这里大家可能有些困惑了，那我们到底要不要诊断肺动脉高压呢？其实从临床指南里我们已经看出，临床上评判是否存在肺动脉高压是需要综合三尖瓣反流速度以及三大类超声指标来综合评价，因此，当我们检查时发现三尖瓣反流速度超过2.8m/s，怀疑存在肺动脉高压可能的时候，应尽可能提供这些详细指标来帮助临床对肺动脉高压进行评判。而我们在日常检查出具报告时，对于仅仅测量到肺动脉收缩压>35mmHg而没有其他征象佐证的时候，建议还是只报“肺动脉压力升高”，只有当同时出现有其他征象的时候才报“肺动脉高压”，以减少误报的可能。

五、轻、中、重度肺动脉高压到底怎么分级？

有不少学员也问过我这个问题，因为在不同医院的医生以及不同的专著里似乎评价标准不同，而我们在日常工作中还有很多临床医生也会问我们肺动脉高压到什么程度，但我们前面也看到，近年来的新指南里只是对肺动脉高压的可能性进行评估，并没有对肺动脉高压分级的标准和规范。这就造成大家工作中产生困惑，到底应该怎么分级？我也翻看了国内外指南以及国内的不少专著，确实指南规范里都没有再提如何分级，只是在有些专著里还会有这部分内容，但确实也会有细微差异。这里我结合我之前参与主编的《超声掌中宝——心血管系统》以及其他重要的专著里面的分级标准，提供一个分级标准供大家参考：①轻度：35-50mmHg；②中度：50-70mmHg；③重度：>70mmHg。这里还是需要提醒大家，对于轻度的肺动脉高压，如果没有其他征象佐证，可以只报“肺动脉压力升高”，而对于中重度肺动脉高压，则需要补充完善前面表格中的其他三大类超声指标来以便临床进行综合评价判断。

六、肺动脉高压的临床分类

当我们在写英文论文或摘要的时候，会遇到一个问题，就是肺动脉高压英文是用PH(Pulmonary Hypertension)还是PAH(Pulmonary Arterial Hypertension)，这两个是一样的吗？这里我们要注意，前一个才是我们通常所说的“肺动脉高压”，后一个是特指“动脉性肺动脉高压”。另外需要注意的是，之前国内指南中曾经把PH按英文字面意思翻译称为“肺高血压”，而把PAH称为“肺动脉高压”，但新的指南又恢复了之前的名称。

那么为什么会出现“动脉性肺动脉高压”这么拗口的名称呢？我们在平时工作中提到“肺动脉高压”时，可能并不太区分是什么原因造成的。但实际上在很多情况下，在肺动脉压力升高的同时，肺静脉压力也升高，比如左心衰的时候，包括动脉、静脉和毛细血管床在内的整个肺循环压力全部升高，因此，在目前新的指南规范里，根据肺动脉高压累及肺循环的不同区域，分为毛细血管前性、单纯型毛细血管后性、混合型毛细血管后性三类，并根据PH 发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五大类，如下图所示。左心系统疾病造成的肺动脉高压属于第二类，为毛细血管后性PH，而我们前面提到的动脉性肺动脉高压则属于第一类，与第三、第四类都属于毛细血管前性PH，而第五类则较为罕见，可以是毛细血管前性PH也可以是毛细血管后性PH。

好了，至此关于肺动脉高压的相关问题基本就都回答清楚了，不知道大家还有没有其他问题需要了解的，也可以继续来提问，大家一起来共同学习。

参考文献：

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6、杨娅，房芳，李嵘娟，谢谨捷. 超声掌中宝——心血管系统（第二版）[M]. 北京：科学技术文献出版社，2017

7、王浩. 阜外医院心血管超声模板[M]. 北京：中国医药科技出版社，2016.