基于安德森模型的家庭医生签约2型糖尿病患者基层就诊行为影响因素研究
2015年，上海市启动新一轮社区卫生服务综合改革，推行升级版“1+1+1”组合式家庭医生签约服务，优先服务老年人、高血压患者、糖尿病患者等有较高医疗服务需求的人群，着眼于构建“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式［1］。目前，该制度已推行近十年，实施效果有待进一步验证。受人口密度、居民健康素养等因素的影响，各地区2型糖尿病患者的基层卫生服务利用情况存在较大差异［2-3］。既往针对基层就诊行为的研究多以基层门诊就诊次数、基层就诊意愿为分析变量［3-5］，但该两项指标无法全面且真实地反映患者基层卫生服务利用情况。在当前实施家庭医生签约服务背景下，对于慢性病患者的基层就诊行为，更需关注的是其基层就诊依从性问题。本研究旨在了解家庭医生签约2型糖尿病患者的基层就诊依从性及其影响因素，从而为更好地开展重点人群签约管理、优化社区卫生服务资源布局提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于2023年5月，采用随机抽样法在上海市金山区金山卫镇下辖23个村居抽取已与家庭医生签约的2型糖尿病患者，根据上海市慢性病管理系统中的各村居家庭医生签约糖尿病患者数等比例确定各村居的抽样数量，最终抽取已签约2型糖尿病患者550例。纳入标准：（1）符合WHO于1999年发布的2型糖尿病诊断标准［6］；（2）≥18周岁；（3）截至2022-01-01，确诊为2型糖尿病时间≥1年，且已接受降糖治疗；（4）“1+1+1”签约时间为2021-12-31前。排除标准：（1）患有严重精神障碍疾病；（2）因其他原因导致不能配合调查者。本研究经金山卫镇社区卫生服务中心审核批准（审批号：LLSQ-2023-01），纳入患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
本研究选取的因变量为基层就诊行为依从性，根据安德森模型，将选取的自变量分为倾向因素、能力因素、需要因素［7］。其中，选取的倾向因素包括人口学特征、社会结构特征，选取的能力因素包括家庭资源特征、医疗服务指标、医疗费用指标，选取的需要因素包括健康需要指标、政策认知指标、机构信任指标。
1.2.1 基层就诊信息采集：通过区域卫生信息平台调阅患者2022年就诊数据，计算患者当年到社区卫生服务机构就诊次数占总就诊次数比例，以评价患者基层就诊依从性。综合考虑上海市家庭医生签约服务的关键绩效考核指标及2型糖尿病患者社区就诊情况，以占比<90%为基层就诊依从性差，以≥90%为依从性好。
1.2.2 问卷调查：由经过培训的调查员对纳入患者进行“面对面”问卷调查。问卷由课题组基于安德森模型，结合研究背景与研究问题，查阅文献后自行设计，内容涉及患者的基本情况、疾病与治疗情况、卫生政策认知与服务利用情况等。（1）个人基本情况，包括人口学特征（如性别、年龄、居住地性质）、社会结构特征（如受教育程度、职业、婚姻状况）、家庭资源特征（如家庭人均月收入、医疗保险类型）。（2）疾病与治疗情况，主要为健康需要指标，如糖尿病病程、血糖控制情况、合并其他慢性病种数，其中血糖控制情况以糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标为评价标准，HbA1c<7.0%为血糖控制理想/良好，HbA1c≥7.0%为血糖控制不良［6］。（3）卫生政策认知与服务利用情况，参照汤榕彬［2］设计的量表，包括政策认知、机构信任、医疗费用、医疗服务4个维度，共15个条目。其中，政策认知维度包括对社区首诊制了解度、对双向转诊制度了解度、对家庭医生服务模式了解度、对签约居民优惠政策了解度4个条目，机构信任维度包括对基层医生医术信任度、对基层医疗设备信任度、对基层药品信任度、对基层医疗环境信任度4个条目，医疗服务维度包括基层医疗卫生机构距离较近、基层医疗卫生机构候诊时间较短、基层医疗卫生机构医务人员服务态度好、社区健康管理对自身帮助很大4个条目，医疗费用维度包括基层医疗卫生机构报销比例较前提高、基层医疗卫生机构药物价格合理、基层医疗卫生机构项目检查费用合理3个条目。各条目采用1~5分计分，相应条目得分之和为各维度得分。
1.2.3 质量控制方法：从区域卫生信息平台导出就诊数据，针对部分异常或缺失数据，通过查阅健康档案、糖尿病管理卡、就诊系统等方法进行核实与处理。问卷调查由经过统一培训的调查员实施，并在调查时由质控员开展质量控制，以保证研究数据的可靠性。
1.3 统计学方法
采用EpiData 3.01软件建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈非正态分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；患者基层就诊依从性的影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，采用逐步法，α入=0.05，α出=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 签约2型糖尿病患者的基本情况
508例（92.4%）签约2型糖尿病患者的问卷被有效回收。其中，男247例（48.6%）、女261例（51.4%），平均年龄（69.5±6.1）岁，糖尿病病程<10年384例（75.6%），血糖控制不良378例（74.4%），合并1~2种其他慢性病351例（69.1%）。患者对政策认知、机构信任、医疗费用、医疗服务的平均评分为（11.0±3.6）、（17.6±2.6）、（12.8±1.9）、（17.0±2.3）分。基层就诊依从性好371例（73.0%）、依从性差137例（27.0%）。
2.2 不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的倾向因素比较
不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的性别、年龄、婚姻状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；居住地性质、受教育程度、职业比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的能力因素比较
不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的家庭人均月收入、医疗保险类型、医疗服务评分、医疗费用评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的需要因素比较
不同基层就诊依从性签约2型糖尿病患者的糖尿病病程、血糖控制情况、政策认知评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；合并其他慢性病种数、机构信任评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 签约2型糖尿病患者基层就诊依从性影响因素
以基层就诊依从性为因变量（赋值：差=0，好=1），以表1~3中P<0.10的9个指标为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，居住地性质、职业、家庭人均月收入、医疗保险类型、医疗服务评分、机构信任评分是签约2型糖尿病患者基层就诊依从性的影响因素（P<0.05）。
3 讨论
本研究结果显示：倾向因素中的居住地性质、职业，能力因素中的家庭人均月收入、医疗保险类型、医疗服务评分，以及需要因素中的机构信任评分是签约2型糖尿病患者基层就诊依从性的影响因素。
倾向因素中：未发现年龄与基层就诊依从性相关，可能是因为本次调查纳入的均为糖尿病患者。尽管患者年龄越大越倾向于到基层就诊［3］，但糖尿病患者的病程较长且可能存在并发症，一定程度上影响了就诊机构的选择。目前关于受教育程度与基层就诊行为的研究结果尚存争议：有研究结果显示，居民基层就诊意愿与受教育程度呈负相关［8-9］；也有研究结果显示，受教育程度较高的居民比受教育程度低者更倾向于到基层就诊［10-11］；本研究未发现受教育程度对基层就诊行为的影响，这与部分研究结果一致［12-14］。一般认为，居民受教育程度越高，基层就诊意愿越低，但受教育程度对于其选择合适的医疗机构发挥重要作用，受教育程度较高者可能更了解基层就诊“优惠”政策，知晓在社区卫生服务机构能够获取更多的卫生健康服务。居住地性质会影响糖尿病患者的基层就诊行为，这与李甲森等［15］的研究结果一致。远郊地区的社区卫生服务机构在农村地区设有卫生室，到卫生室就诊较为便捷，报销比例也较高，居民的首诊意愿更强。城镇居民自行前往二/三级医疗机构就诊的时间和交通成本相对较低，在可选择更优医疗资源的情况下，选择到二/三级医疗机构就诊的可能性更大。居住在城镇的居民生活水平较农村居民高，对于该部分人群，医疗保险中的基层医疗卫生机构报销倾斜政策引导力不够［16］。农林人员相较于其他职业人员更倾向于到基层就诊，大部分农林人员居住在农村，参保类型以城镇居民基本医疗保险为主，因此职业对基层就诊行为的影响机制与居住地性质、医疗保险类型一致。
能力因素方面：家庭人均月收入影响2型糖尿病居民的基层就诊依从性，这与陈哲等［10］和王丽君等［17］的研究结果一致。家庭医疗支出受到家庭收入的影响，低收入人群更容易因收入水平下降而减少医疗支出，因此家庭人均月收入低的居民更看重基层就诊报销比例高的“优惠”政策，而且在村医务室就诊不设起付线，这更提高了低收入居民的基层就诊依从性。而中高收入人群可能会因为具有较强的医疗费用负担能力，选择到医疗服务质量更好的二/三级医疗机构就诊。医疗保险类型是糖尿病患者基层就诊依从性的影响因素，参保城乡居民基本医疗保险的居民需在社区卫生服务机构开具转诊单后到二/三级医疗机构就诊才会予以报销，这在一定程度上保证了参保患者的基层就诊依从性［18-19］。对医疗服务的满意度直接影响患者的基层就诊依从性，患者对医疗服务感到不满意即会减少到该医疗机构就诊的次数［2］。医疗费用对居民基层就诊的影响有限，公立医疗机构实行药品零差率销售后，二/三级医疗机构与基层医疗卫生机构在药品价格上的差距越来越小［20］。
需要因素方面：血糖控制情况并未对基层就诊行为产生影响，这可能与本研究纳入患者对血糖控制目标的知晓率低有关。合并其他慢性病种数对纳入患者的基层就诊行为无影响，这与吴怡［4］的研究结果一致。另外，本研究结果显示，纳入患者对卫生政策的认知度较低，平均评分仅为11.05分。既往研究结果也显示，多数居民对社区首诊、分级诊疗及家庭医生签约服务政策的知晓度不高，不同特征人群之间的差异不明显［21］。因此，在本研究中，政策认知评分并未对居民的基层就诊依从性产生影响，这与既往调查结果不一致［2］。患者对基层首诊、双向转诊、家庭医生制度、签约居民“优惠”政策的了解，可正向引导居民到基层就诊［22］，特别是签约居民的“优惠”政策，如基层报销比例高、可以享受“长处方”“延伸处方”等，会在很大程度上引导老年人和经济条件一般的慢性病患者到基层就诊。机构信任评分可以直接影响2型糖尿病居民的基层就诊行为，对医生医术、医疗设备越信任，到该医疗机构就诊的次数可能越多，与医生建立良好信任关系后，居民会固化就诊习惯，不会轻易更换就诊机构。
4 小结
居住地性质、职业、家庭人均月收入、医疗保险类型等会影响签约2型糖尿病患者的基层就诊依从性，更优质的医疗服务、更高的机构信任度是促进签约2型糖尿病患者到基层就诊的有利因素。已签约2型糖尿病患者对家庭医生签约服务相关政策的认知不足，建议：进一步深化签约服务内涵，加强签约服务政策宣传；建立慢性病转诊绿色通道，完善双向转诊激励机制；提升家庭医生服务能力，促进医防融合高效运转；扩大基层医院药品目录，推进优质资源下沉社区；完善基层医疗卫生机构就诊流程，提升患者医疗服务体验。
参考文献略
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