病例自称“杨贵妃”的女人

对精神科医生来说，每一位患者的临床表现犹如一个“案子”，有的较简单（小案子），有的犹如一团迷雾，症状复杂的患者更是扑朔迷离（大案子）。总的诊断思路（破案流程）是："S-S-D思路”，但有时更多的是卡在symptoms（症状--即证据）的落实，对于部分患者症状的落实有的时候难度非常大，好像没什么办法，例如有的患者叙述病情头头是道，真假难辨，仿佛“故事大王”，作为精神科医生来说会有一种无助感，甚至束手无策。这个时候就需要我们提高警惕，要对收集到的病历资料或信息进行深入的思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，有的时候需要耐心的一遍一遍核实，住院期间资料不断积累的过程也是诊断和鉴别诊断的过程，也就是“假设诊断由少变多，又由多变少，最终剩下最可能诊断”分析过程。

要想破案就得拿证据说话，而且还得是完整的证据链，精神科疾病的诊断也一样，只是发现症状还远远不够，还得弄清症状和人的关系（何时何地/何（此）情何（此）景/内心体验）,更多的时候是要弄清楚症状背后隐藏的线索，不能放过任何蛛丝马迹，哪些是对我们有用的，哪些是干扰我们的，需要不断梳理，不断分析，不断澄清，直到症状可以“拍板”最后一锤定音。有的时候我们可能会犯一种错误，会被家属或患者反向移情，或者投射性认同，这是无意识发生的，犹如陷入了泥潭里，就需要我们跳出那个框框来，把控大局，站在上帝视角审视问题，而不是被动的被症状牵着鼻子走。

最后啰嗦一句：当局者迷，旁观者清，你又不是圣人，实在搞不定，不要逞强，找教授帮忙。以上内容仅为个人拙见，欢迎批评指正!

患者：34岁 女性，已婚

主诉：间断性少语少动，行为怪异8年，复发2月。

现病史：8年前失恋后间断出现对家人脾气大，但对外人表现正常，发呆，饮食及睡眠都少，话少，不愿意继续工作，不能接受自己分手，后在家休息1年半渐好转， 可正常参加工作。6年前参加弟弟婚礼想起自己的婚姻状况不好，渐出现情绪不稳定，脾气大， 不能认真工作，在家里乱扔东西，行为冲动，打砸东西，甚至自杀（用指甲刀轻微划伤，未缝合），对家人随意打骂，未针对外人。行为怪异，有时在桌子和椅子上上蹿下跳，严重时做举枪动作持续几分钟，或跪于地上。有时喃喃自语，看到某个数字觉得有人要杀自己，于长春市第六医院住院治疗半月，诊断用药不详，出院后病情基本恢复正常，与家人沟通、日常生活、工作恢复如常。近4年来先后3次病情发作，每次发作均存在诱因分别是：派出所上门查户口受惊吓后、和男友吵架后发作、欠信用卡债务后。每次发作表现类似，不吃不喝，躺在床上不动，面无表情，少语，不主动和家人交流，有时脾气大，每次于长春市第六医院和当地私人精神病医院住院治疗，诊断“抑郁、精神分裂”，服用奥氮平但出院后停药。出院后可正常参加工作。近2月来无明显诱因出现发呆，饮食及睡眠都少，话少，喜欢借钱乱消费，严重时做一些唱戏的动作，或将外套脱掉呆在卧室，将东西随便乱扔，故意不走路，有时需家属拽着走，今为求进步一诊疗带至我院，门诊以“分离转换性障碍？”收住入院，起病以来饮食欠佳，夜间睡眠一般，体重未见明显下降，无明显自杀自伤等消极观念，存在冲动伤人等攻击行为。

既往史：无特殊。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。母孕体健，足月顺产，适龄上学，成绩可，大专文化，无固定工作，多次创业失败，间断于父亲药店从事销售工作。性格外向，自我为中心，自尊心强，好强。人际关系和谐，5岁时父母离异，后随父亲生活，和母亲保持联系，关系尚可。无烟酒特殊嗜好。月经史：无异常。

家族史：无特殊。

精神检查：意识清楚，由其父亲强行拽入室，接触差，年貌相符，衣着整洁，生活尚可自理，精神检查欠合作，问话不答，思维内容不能暴露，根据家属提供病史：感知觉未见明显异常，未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。情感反应不协调，精神运动偏抑制：少语少动，违拗，故意不走路；行为怪异：有时做一些唱戏的动作，或将外套脱掉呆在卧室，有时模仿别人做过的动作，意志活动减退，对工作未来无打算，记忆力、智能等无明显异常。自知力不存在。

初步诊断：分离转换性障碍？

诊疗经过：入院后各项常规检查均未见明显异常，给予“奥氮平10mg/晚渐停、帕利哌酮3-12mg/日、氯硝西泮片2mg/晚、苯海索4mg/日”以及MECT治疗。

入院第7天：患者病情渐改善，思维内容逐渐暴露：称父亲根本不了解自己，称2013年有一次在洗手间门口遇到两个老头说你不是刚去过洗手间（觉得人家知道自己要干嘛），自此开始 （从2013年－2015年期间）觉得路上的部分陌生人在讨论自己生活方面的事（强调确实有人在那里，那些人离自己2-3米远），路人能说出自己的电话内容，觉得自己是一个透明没有隐私的人，觉得与2012年的事（丢手链、被强奸）有关，认为这是网暴，曾找过警察报警未果。尤其2013年时情绪低落，称自己哭了3个月，觉得“声音”特别大，有一段时间听到有人叫自己搬东西，听到到小区里、马路上有声音在说自己之前的那两件事，后来声音越来越大受不了了，说自己插足别人的家庭，那个男的在说自己，曾用指甲刀自杀过（伤口较轻），感觉到和朋友吃饭时有声音在说自己以前的事情。2021年2月曾给吉林电视台打电话叫那几个人给自己道歉，后来声音好像变小了一些，称近2月来到西安后这些“声音”较前减轻；对自己之前的怪异动作如打拳，踢腿解释为是在练瑜伽和健美操；对自己在病房说自己是杨玉环，是妃子解释道：一次半夜3-4点在大明宫看到古代侍卫说“娘娘，你跑不出出去的”，又说道讲一个题外话，中国皇室是真实存在的，还说到赵雅芝的白娘子应该是真的存在，因为那个时候还没有技术能拍会飞的电视剧。仍对父亲脾气较大，情感反应较前协调。李雅妹主治医师查房后示：可查及关系妄想及被害妄想，部分内容难以落实，其父亲不能全面准确反映患者病情，故应与其老公进一步核实症状，以明确诊断。

入院第8天：今日其老公补充病史：两人相识后只见过两次病情反复，2019年（第一次反复）起初只是睡眠不好，渐偶有自言自语（患者解释道自己也不记得当时说过啥了，有时像断片了一样），觉得自己是杨玉环，以杨玉环的口吻讲话，叫自己小李子，持续约半小时，有时一天会出现好几次，其老公诉需反复多次叫其名字才能反应过来，烦别人打扰她，有时会摆一些唱戏动作持续几分钟不动，发呆，2天后送至当地医院就诊，诊断“精神分裂症？”，予以“奥氮平、疏肝解郁胶囊”等药物治疗，住院治疗3天后自行要求出院，继续口服上述药物治疗，出院后断续服药半月，病情渐恢复如初，只是对父母抱怨较多，其他如日常生活、工作、照顾家人一切正常。第二次病情复发是在今年清明节的时候做噩梦后出现睡眠差，进食欠佳，2天后出现发呆，注意力不集中，叫多次才给回应一下，不主动和家人讲话，不让家人打扰自己，一次给服奥氮平10mg休息10小时后稍好转，不愿意去医院就诊，脾气大，认为母亲故意用大碗给自己盛饭，曾将饭

倒掉，对老公提到的自语解释道：自己也不知道为什么这么说；问为什么去大明宫，称突然想到，想去证明一下自己到底是不是杨玉环，感觉像是做梦，像到了某个地方。其老公认为患者目前病情恢复了九成，只是和父亲关系不太好。三线李强主任医师查房后分析：根据家属提供病史患者病程呈间歇性，每次经短暂治疗病情恢复如初，社会功能未受明显影响，既往个性要强，固执，爱钻牛角尖，目前诊断考虑：分离［转换］性障碍？但患者言语性幻听可疑存在，可查及关系妄想及被害妄想，称发生过那两件事让自己的人生轨迹改变了，从2013年－2015年感到周围的人甚至陌生人谈论自己的一些事，自己遭受了网络暴力，曾写举报信来举报教育部部长，患者对此解释道：上学中从来没有人告诉自己怎好保护自己，不想让下一代发生和自己一样的遭遇。其精神病性症状不典型，且部分内容无法与家属核实，必要时安排疑难病例讨论，以明确诊断。

疑难点:根据家属提供病史，患者病程呈间歇性发作，每次发作前均存在诱因，每次治疗后社会功能均恢复正常，存在癔症样个性特点，初步考虑：分离转换性障碍？但入院后对患者行多次精神检查发现患者存在关系妄想、被害妄想，言语性幻听可疑，思维被洞悉感可疑存在，其症状丰富，不典型，需要进一步核实和推敲，诊断暂不能排除精神分裂症，故特此讨论以明确诊断。 

03.1主治医师：今日精神检查，患者意识清，接触可，检查合作，谈话初期交流可，深入沟通后精神症状充分暴露，否认错觉及感知综合障碍，可查及言语性幻听（听到到小区里、马路上有声音在说自己之前的那两件事），可查及关系妄想（觉得有人说自己的一些事），被害妄想（觉得有人会伤害自己，主要通过精神折磨来伤害自己），情绪目前基本平稳，情感反应欠适切，自知力部分存在。患者总病史8年，反复多次发作，且对症状描述前后矛盾处较多，存在思维逻辑方面的问题，其症状已达精神分裂症诊断标准，故目前诊断考虑“精神分裂症”。

 03.2主任医师：患者中年女性，慢性发作性病程，对患者提供的被“强暴”的事难以落实，称当时是在小区电梯旁边的一楼，且人流量比较大，前后持续时间约50分钟，自己曾打电话求助，但只说了自己的的地址，称通话时间约30分钟，后来去报警，警察以证据不足未予立案，对此事很难用情景去分析，且言语前后矛盾，思维逻辑存在问题。可查及特殊释义妄想（说你们都是古代的人，称人只是换了一种身份活着，觉得自己突然知道一东西，人、神、鬼，还有别的界狱等，令人难以理解），被洞悉感（觉得自己是个透明人），可查及怪异动作，情感反应欠适切。患者每次病情发作后家属认为完全恢复正常，其实与医生和家属对社会功能的理解不同有关，一般只有患者症状明显离奇怪异，不能正常生活时家属才认为患者有问题，家属不会像医生那么专业能够早期准确识别症状，所以其“好的”时候从医生角度来讲仍然存在残留症状，故暂不考虑分离转换性障碍；整个病史中无明显情绪低落与高涨，故暂不考虑心境障碍；综合分析目前诊断考虑“精神分裂症”。 

03.3主任医师：同意前述观点，首先精神分裂症患者病程大多迁延反复，呈进展性发展，但少数精神分裂症患者的病程也可以存在间歇期，每次经治疗效果非常好，病情恢复正常多年后再次复发。其次本患者对外界的感知和认识存在严重的偏差，在残留期时在待人接物方面未见明显异常，（所以家属觉得患者“正常、没病”），但深入沟通时思维存在明显问题，谈论到某些内容（界狱）让人匪夷所思。故本患者考虑诊断精神分裂症。 

主持人小结意见：经讨论目前患者诊断考虑：精神分裂症，治疗以综合治疗为主，药物联合心理治疗，同时对患者和家属进行健康教育，以提高对疾病的认识，提高治疗依从性。