癔症（分离转换性障碍）

癔症（分离转换性障碍）是指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础，发病有特殊的人格（性格特征：患者感情丰富、暗示性强、自我中心、具有丰富的幻想）作为基础，并受到心理社会因素的影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延，常见于青春期和更年期，女性多见。

1.分离障碍的临床表现

主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍，这类患者自我意识障碍常很突出，有些症状具有发作性，发作过后，意识迅速恢复正常。这一类型起病前精神因素常很明显。尽管患者本人否认，但旁人看来，疾病的发作常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意，或得到支持和补偿。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别。

（1）分离性遗忘症（dissociative amnesia):重要特征是不能回忆个人重要的发生过的事件或经历，这些事件或经历常常是应激性、创伤性的，不能用其他的遗忘来解释。患者没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆。被遗忘的事件的时间可以数分钟到数年。伴随症状可包括抑郁症状、人格解体、催眠状态、痛觉丧失、自发的年龄退行（回到像儿童一样的状态），对问题给予近似而错误的回答（假性痴呆、Ganser综合征），工作及人际关系的损害，自伤、攻击性冲动、自杀冲动及行为。

（2）分离性神游症（dissociative fugue):患者突然从家中或工作场所出走，到外地旅行；旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方。此时患者意识范围缩小，但日常的基本生活（如饮食起居）能力和简单的社交接触（如购票、乘车、问路等）依然保持；有的患者忘却了自己既往的经历，而以新的身份出现，他人不能看出其言行和外表有明显异常；历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能回忆。

（3）分离性木僵状态（dissociative stupor):发生在精神创伤之后或为创伤体验所触发，表现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼，表明患者既非入睡，也不是处于昏迷状态。一般数十分钟即可自行醒转。

（4）分离性恍惚状态和附体状态（dissociative trance and possession):恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一两方面，只对环境中个别刺激产生反应，典型的恍惚状态见于催眠，巫术或迷信活动中施术者与“鬼”、“神”进行交往之际，以及某些气功，如鹤翔桩之类诱导的入迷状态。处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，则称为附体状态。分离性恍惚状态和附体状态是不随意的，非己所欲的病理过程；患者的运动、姿态和言语多单调、重复。通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失者，属一种与特定文化或迷信相关行为；虽呈意识分离现象，不应诊断为分离障碍。

（5）分离性身份障碍（dissociative identity disorder):患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。在某一时刻只是显示其中一种人格，此时意识不到另一种人格的存在。初次发病时，人格的转变是突然的，与精神创伤往往密切相关；以后人格转换可因联想或由特殊生活事件促发。以两种人格交替出现者较常见，称双重人格（double personality)或交替人格（alternatingpersonality);其中一种人格常居主导地位。

（6）情感暴发（emotional outburst):意识障碍较轻，常在与人争吵、情绪激动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙；其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。

（7）癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia):患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答，给人以呆滞的印象；但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。

（8）Ganser综合征：Ganser(1898)描述的一组精神症状，多见于被拘禁的罪犯。患者有轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似的回答，如2+2=3,牛有五条腿等；叫患者划燃火柴，则将火柴梗倒过来，用没有药头的那一端擦火柴盒；叫他用钥匙开门，则把钥匙倒过来插向锁孔，给旁人以故意做作的印象；并常伴有行为怪异，或兴奋与木僵交替发作。

（9）童样痴呆（puerilism):继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作；患者以幼儿自居，把周围人称呼为“叔叔”“阿姨”。有人认为这一情况与Ganser综合征一样，同属癔症性假性痴呆中的特殊类别。

（10）癔症性精神病（hysterical psychosis):在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为制显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。其症状多变，多发生于表演型人格的女性。病程很少超过三周，可突然恢复常态，而无后遗症状，但可再发。

2.转换障碍的临床表现

（1）运动障碍：主要特征是存在神经系统疾病或其他医学疾病所呈现的随意运动和感觉功能方面的症状，但没有相应的阳性检查结果。这些症状的出现与心理因素有关，症状出现以前往往存在心理冲突或其他心理应激因素，症状的出现并不是故意产生的，症状并非是神经系统或医学疾病所致，也不是精神活性物质或文化认可的行为或体验，常常导致精神痛苦，社会和职业功能损害。可有以下常见类型。

1)肢体瘫痪：可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。有肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩。检查不能发现神经系统损害证据。

2)肢体震颤（tremor)、抽动（tics)和肌阵挛（myoclonus):表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。

3)起立不能、步行不能（astasia-abasia):患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒；也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。

4)缄默症（mutism)、失音症（aphonia):患者用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症。想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症。检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。

5)痉挛障碍（convulsion):常于情绪激动或受到暗示时突然发生。患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势。呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作。有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁。大多历时数十分钟，症状缓解。

（2）感觉障碍：可表现为躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。

1)感觉缺失：表现为局部或全身皮肤缺乏感觉，或为半身痛觉消失，或呈手套，袜套型感觉缺失。其范围与神经分布不相一致。缺失的感觉可为痛觉、触觉、温觉、冷觉。

2)感觉过敏：表现为皮肤局部对触摸特别敏感，轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。

3)感觉异常：如患者常感到咽部有异物感或梗阻感，咽喉部检查不能发现异常；称为癔症球（globus hystericus).但应注意与茎突过长引起的茎突综合征（styloid syndrome)鉴别。后者是可通过咽部触摸或X线片加以证实。

4)视觉障碍：可表现为弱视、失明、管窥（tunnel vision)、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常。癔症性失明病例，视觉诱发电位正常。

5)听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常。

3.癔症的诊断和鉴别诊断

（1）癔症的CCMD-3诊断标准

症状标准：

1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症型遗忘；②癔症型漫游；③癔症型多重人格；④癔症型精神病；⑤癔症型运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式。

2)没有可解释上述状的躯体疾病。

严重标准：社会功能受损。

病程标准：起病和应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。

排除标准：排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。

说明：①癫痫可合并有癔症表现，此时应并列诊断；②癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。

3.癔症的诊断和鉴别诊断

（2）癔症性漫游的诊断：①符合癔症的诊断标准；②在觉醒状态下，作出无计划和无目的的漫游；③在漫游过程中保持基本的自我照料（饮食、个人卫生等）以及与陌生人的简单交往（如搭车、问路），肤浅的短暂接触看不出有明显的异常；④有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；⑤事后有遗忘；⑥开始和结束都是突然的。

鉴别诊断：

1)与躯体疾病所致分离症状鉴别：如头外伤后。病史、体检及实验室检查可鉴别。

2)与癫痫性漫游鉴别：有些复杂的部分癫痫发作期间可以表现出漫游及无目的行为，伴有遗忘。然而癫痫性漫游常常易于认识到，患者可有先兆，运动异常，刻板行为，感知改变，脑电图的异常。

3)与躁狂症鉴别：躁狂期间发生的出走和无目的旅行应与癔症性漫游鉴别，躁狂的旅行中常伴有自我夸大及其他躁狂症状，如精神运动兴奋。

4)与精神分裂症鉴别：部分精神病的早期也会出现无目的漫游的症状，但患者一般没有遗忘，其他的精神症状如幻觉、妄想可能成为支配病人出走的原因之一，如受到命令性幻觉的影响，或被害妄想，病人为了摆脱妄想中的危险而出走。而分离性漫游一般不伴有这些精神病性症状。

（3）癔症性身份识别障碍的诊断：①符合癔症的诊断标准；②以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；③对周围环境缺乏觉察，周意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意；④上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情景中的类似状态之外或系其延伸；⑤无幻觉、妄想等精神病性症状。

（4）癔症性痉挛障碍：（抽搐发作）的诊断临床医生仅凭患者的症状：①由心因诱发；②找不到器质性病症；③可接受语言暗示影响，便作出本病的诊断，并不十分可靠。正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史，还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法，如脑CT、磁共振等技术加以证实。在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最后确定诊断。在随访过程中，治疗取得显著效果，使症状完全消除，有助于肯定诊断。

鉴别诊断：

1)与中枢神经系统的器质性疾病鉴别：既往及当前的病史，系统的神经系统查体及必要的实验室检查有助于鉴别诊断。视神经炎有时易误诊为转换性症状。症状和体征与神经解剖分布不符合，或每次检查的症状、体征变化不定更支持转换性障碍。

2)与其他精神疾病伴发的转换症状鉴别：如精神分裂症可以出现类神经系统的症状，但精神分裂症的其他精神症状有助于鉴别。抑郁症患者可出现一些转换症状，但一般伴有明显的抑郁症状，而转换症状病人对自己的症状表现出持久的泰然处之、漠不关心的态度，精神痛苦与症状所致的功能障碍不一致。

3)与躯体化障碍鉴别：转换性障碍的感觉运动症状常常易与躯体化障碍混淆。而躯体化障碍具有更慢性的病程，症状涉及多个系统，对躯体症状的过分焦虑、关心和精神痛苦与转换性症状不同。

4)与癫痫鉴别（见下表):

癔症性的痉挛发作应与癫痫大发作相鉴别。癫痫大发作时意识丧失，瞳孔多散大和对光反射消失，发作多在夜间，有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常伴有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征性变化。

5)与反应性精神病鉴别：反应性精神病不具有癔症性格特征，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸张的特点，缺乏暗示性，无反复发作特点，发病持续时间较长。

6)与诈病鉴别：癔症患者的夸张和表演色彩给人一种伪装的感觉，但诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志的控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场合常矫揉造作，无一定的疾病过程与规律。

7)与做作性障碍（factitious disorders)鉴别：后者的症状出于故意伪造，但却缺乏明确的动机。而本病的症状受无意识机制的支配，与原发性或继发性获益有关，并非故意伪造。