病例[病例讨论] 中年男性反复腹痛伴消瘦病例分享

患者基本信息

• 姓名：[患者姓名]
• 性别：男
• 年龄：48 岁
• 职业：办公室职员
• 主诉：反复上腹部疼痛 3 个月，加重伴消瘦 1 个月。

二、现病史

患者 3 个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，间断发作，每次持续数小时不等，无放射痛，自行服用胃药（具体不详）后症状可稍缓解。近 1 个月来，腹痛发作较前频繁，程度加重，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时自觉体重减轻约 5kg。发病以来，患者精神、睡眠差，食欲减退，大便干结，小便正常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物过敏史。吸烟 20 年，每日约 20 支，偶尔饮酒。

四、体格检查

• 生命体征：体温 36.8℃，脉搏 86 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 120/80mmHg。
• 一般情况：神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
• 腹部检查：腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数 6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比 70%，红细胞计数 3.8×10¹²/L，血红蛋白 105g/L，血小板计数 150×10⁹/L。
2. 生化检查：肝功能：谷丙转氨酶 45U/L，谷草转氨酶 50U/L，总胆红素 18μmol/L，直接胆红素 6μmol/L；肾功能：尿素氮 5.0mmol/L，肌酐 80μmol/L；血糖 5.5mmol/L；血脂：总胆固醇 4.5mmol/L，甘油三酯 1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.8mmol/L。
3. 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.5ng/mL（正常参考值 0 - 5ng/mL），糖类抗原 19 - 9（CA19 - 9）100U/mL（正常参考值 0 - 37U/mL），甲胎蛋白（AFP）5ng/mL（正常参考值 0 - 20ng/mL）。
4. 胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，取病理活检。
5. 腹部 CT 平扫 + 增强：胃窦部胃壁增厚，增强扫描可见不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。

六、初步诊断

1. 胃窦部病变性质待查：胃癌？胃溃疡？
2. 贫血

七、目前治疗情况

1. 给予禁食、胃肠减压、抑酸、补液等对症支持治疗。
2. 等待胃镜病理结果，以进一步明确诊断，指导下一步治疗。

八、讨论问题

1. 从目前的病史、检查资料来看，该患者最可能的诊断是什么？还需要与哪些疾病相鉴别？
2. 胃镜病理结果对于诊断的重要性如何？如果病理结果为良性，是否可以排除恶性病变的可能？
3. 若确诊为胃癌，下一步应如何进行分期和制定治疗方案？

希望各位战友积极参与讨论，分享自己的见解和经验，共同提高临床诊疗水平。

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