一例黄体破裂患者诊治过程的思考

病例信息

【患者信息】：女，35岁，汉族，BMI20.3，2025年1月22日下午17时入院。

【主诉】：同房后右下腹痛10+小时

【现病史及既往史】：10+小时前(1.22凌晨1时)同房后出现右下腹绞痛，持续性，位置固定，无放射痛及转移痛，伴恶心、干呕，自服止痛药(具体不详)【法国药物，具体名字不知道，患者自诉感冒时头疼也吃，推测是布洛芬】半小时后疼痛缓解，入睡，至凌晨5时睡醒，已无疼痛，仅有下腹牵扯不适感，今白天自行外出活动【无剧烈活动】仍无不适，下午来院就诊【患者担心夜间再次疼痛，故来院就诊】，门诊医师查彩超提示内膜1.2cm，右附件区4.3x2.1cm厚壁囊性暗区，透声差，未见血流信号，盆腔积液3.0cm，诊断意见：黄体破裂？查体：右下腹压痛反跳痛，肌紧张，右附件区压痛明显，取阴道分泌物送检，行后穹隆穿刺，抽出3ml不凝血。收入院。

既往史：小三阳30余年。

月经史：周期规律，无痛经。lmp2025.1.3。

婚育史：g2p1+1，顺产1次，药流1次，平素体外避孕，有生育要求。

【检查】：查体：生命体征平稳。右下腹压痛反跳痛，肌紧张，右附件区压痛明显。

辅助检查：HCG＜0.5miu/ml，孕酮8.87ng/ml，血常规，凝血等均未见异常。超声见上。白带常规：清洁度3度。

【临床诊断】：1.腹痛原因待诊(黄体破裂？盆腔炎？异位妊娠？其他？)2.右附件区囊性占位性质待诊3.腹腔内出血4.阴道炎5.乙肝小三阳

【治疗经过及结果】：氨甲环酸止血，头孢美唑和甲硝唑抗感染。

总结与讨论

1.门诊遇到盆腔积液，是否一定要后穹隆穿刺？

首先要明确后穹隆穿刺的目的是什么，是要引流？明确积液性质，是血还是水？还是手术入路？很明显，这例患者的后穹隆穿刺只是为了明确积液性质：是血还是其他液体？如果是血，考虑手术探查或者药物止血；如果是其他液体，可能为炎性渗出，考虑抗感染。结合患者病史、症状、体征及超声，其实黄体破裂可能性更大一些。而这位患者生命体征平稳，已无明显症状，显然没有急诊探查的指征，首选药物保守治疗，那么，去做后穹隆穿刺这个有创操作就会增加感染机会，更何况，后续送去的白带常规还提示清洁度3度(存在阴道炎)。所以，如果高度怀疑黄体破裂且更倾向于保守治疗，我认为完全没必要做后穹隆穿刺。当然，如果遇到生命体征不平稳，超声提示有积液，可以穿刺，如果有不凝血确实可以作为手术探查的指征。

2.门诊医师还可以做些什么？

面对一个黄体期的妇科患者，无论以什么症状就诊，查一个尿HCG都不过分。如果筛出来是妊娠那可以确定妊娠诊断，如果排除妊娠，后续用药也更加安全。比如这位患者，入院后表示有生育要求，可是一般妇科抗感染都要用甲硝唑，而甲硝唑是妊娠禁用药，这样用药就很被动，你让病人再去解小便留标本，她会说“门诊做妇检前刚解过小便，现在没尿。”不查小便，就只有等血HCG结果，至少一个半小时。这个患者就是后者，没有尿意，且非常不愿意再去留小便。得知她有生育要求后，我硬是等了一个半小时才催到了血HCG的结果，拿到报告后又写沟通，这才输上甲硝唑。

3.黄体破裂要不要输抗生素？

我们常规输，也不太清楚不输会怎么样。

4.后穹隆穿刺前一定要查白带吗？

要是查的话，又牵扯到送标本，等结果，这又是二十分钟的时间，病人也要上下检查床，本身要做后穹隆穿刺的病人就是考虑腹腔内出血不太舒服，上上下下，病人体验也不太好。要是不查呢？感觉又说不过去。我一般做之前先反复阴道消毒，再取点分泌物，一般查出来都是正常的😂(不推荐不推荐)。

5.妇科患者用药前还是先明确生育要求和妊娠可能性。

这例患者门诊医师告诉了我基本情况，我收了之后，迅雷不及掩耳之势就把抽血医嘱和用药医嘱都下好了(当然，这里面有甲硝唑)。等到详细问病史之后，才得知患者平素避孕不严格(体外)，如果怀孕了要继续妊娠。我差点惊出一身冷汗，又以迅雷不及掩耳之势把挂着的液体仔细看了看，发现先挂上去的是氨甲环酸和头孢美唑，这才稍稍放心，再次以迅雷不及掩耳之势告诉护士“先不输甲硝唑”。要是我先问清楚患者的生育要求，也不至于如此慌张了。