病例病例｜这是隐性吸入性肺炎还是病毒或细菌导致的ARDS？

病例信息

【患者信息】：男，85岁，心脏停搏复苏成功，出现缺血缺氧性脑病

【治疗经过及结果】：D1-D5镇静镇痛、冰毯冰帽低温脑保护72h、肠内肠外营养支持、维持水电平衡等。

发病前肺部情况可

D5：患者心脏停搏复苏成功术后约D5天后复查CT出现坠积性肺炎（右肺上叶、两肺下叶见斑片实变影），肺部情况变差，但氧合P/F可维持在200-250之间，呼吸机参数不高（FiO2：40%，PEEP:5cmH2O）。白细胞（1万3）中性比（91%）CRP（166mg/L）感染指标较前升高，结合CT予以美罗培南抗感染治疗，但结合既往经验，考虑长期卧床出现的坠积性肺炎，加强体疗后应该很快就能改善，未予以明显重视。

坠积性肺炎

D6：痰细菌培养出结果：洋葱伯克霍尔德菌，仅对头孢他啶敏感（MIC=8），白细胞（1万）中性比（90%）CRP（137mg/L）感染指标较前改善，PCT0.54，当天未予以调整。

D7：痰真菌培养提示克柔念珠菌，但G/GM（-），结合药敏予以加用米卡芬净（MIC=0.12），白细胞（1万5）中性比（90%）血小板（79），感染指标波动。

D9气切。

D10复查胸片变差，但P/F为150-200左右；小宏基因（甲型流感病毒:19070,单纯疱疹病毒1型:3972，无细菌无真菌），予以加用玛巴洛沙韦40mg抗甲流+更昔洛韦抗疱疹，此处使用阿昔洛韦是不是更加精确点？但病毒是自限性疾病，是否需要治疗？

D11复查CT（双肺野散在片状高密度影），肺部情况进行性加重，氧合变差，低于100，出现重度ARDS，多次复查痰培养均提示：洋葱伯克霍尔德菌、克柔念珠菌、白色念珠菌。白细胞波动在15-22，中性比一直大于90%，PCT最高为8，体温未高于38℃。

是吸入性肺炎导致的肺实变么？

D12更换为头孢他啶阿维巴坦+米卡+奥司他韦+阿昔洛韦抗感染治疗；后续教授指导对洋葱霍尔德使用头孢他啶阿维巴坦就是大炮打苍蝇，建议更换为SMZ，SMZ对洋葱霍尔德是一线药物。

抗感染一直很难选择，害怕感染加重导致病情恶化，但又容易出现抗生素滥用的可能。

总结与讨论

呼吸机设置的合理么？该状态下氧分压70，二氧化碳分压68，唉:-(

1、该患者总体预后差，存在自主呼吸，治疗一般进程多为类似植物人状态，为啥肺部情况这么快会出现恶化，教授指导我们不能排除吸入性肺炎，虽然患者行纤支镜检查未见明显肠内营养液，但不能排除隐性吸入性肺炎可能。该患者的确存在流涎，吞咽功能差，但未见明显肠内营养液呛咳出或呕吐出，隐性吸入性肺炎会导致胃管反流，导致肺部弥散功能障碍，甚至完全闭塞；吸入大量低pH胃酸或大量胃内容物时，引起严重的肺组织损伤，表现为突发呼吸困难、心动过速。该患者出现过心动过速、呼吸急促表现，当时以为是肺水肿、肺纤维化导致的，主要予以加强抗感染，利尿，激素抗炎，但未予以完善白介素-6，铁蛋白，肿瘤坏死因子等炎性介质检验。

2、另该患者留置胃管，未置入空肠营养管，使得误吸风险进一步增加，第一次临床遇到如此案例，觉得以后还是需要留置空肠营养管。

3、另患者病程中四肢水肿，间断呋塞米抵抗，完善甲功五项检查提示低T3T4综合征，tsh正常，予以补充左甲状腺激素片25ug/qd，可减轻水肿、改善呋塞米抵抗，若医院有托拉塞米或布美他尼可交替使用。