低钾性周期性麻痹诊断和治疗的标准流程

一、 一例典型的低钾周期性麻痹（Hypokalemic Periodic Paralysis , HypoPP）

 男性，2005年12月出生，2024年9月入院。16岁开始发作性四肢乏力伴肢体麻痹，偶尔伴有胸闷和呼吸困难，多数晨起发作，至下午症状可逐渐减轻，每月发作从数次到20余次不等，运动后或感冒时容易发作且症状加重，表现为无法行走或上肢无法抬起，大腿肌肉酸痛，休息半天到一天后，乏力症状可逐渐减轻，无发热、多汗，未测定血钾。3个月前再次出现肢体乏力，下肢无法行走，上肢无法抬起，伴有胸闷，血钾低（2.8mmol/L），24小时尿钾为23.7mmol,经过补钾等治疗后肢体乏力消失，复查血钾正常。无高血压、糖尿病及特殊家族史。身高1.78米，体重87公斤，血压119/73，心率82次/分钟。

 住院期间多次检查血钾结果在4到4.96mmol/L之间，心电图显示QTc为416ms，窦性心律76次/分钟；血钠、二氧化碳结合率正常，血糖为5.0mmol/L，糖化血红蛋白为4.95%，血钙正常，立位肾素为30Uiu/ml，醛固酮63.8pg/ml，甲状腺功能正常,排除了皮质醇增多症。未做肌电图周期麻痹运动诱发试验和葡萄糖诱发周期麻痹试验。

 基因检测（高低血钾相关检测）：CACNA1S基因（c.1582C>T）杂合突变，致病性变异，导致第528号氨基酸由精氨酸变为半胱氨酸（p.Arg528Cys）。

二、低钾周期性麻痹（HypoPP）的诊断

1，临床特征：

  HypoPP患者会出现与低钾血症相关的突然发作的全身性或局灶性弛缓性麻痹，通常全身性肌无力，近端肌肉比远端肌肉受累更严重，腿部比手臂受累更多，脑神经支配的肌肉和呼吸肌通常不受影响，但在严重的情况下血钾过低，可出现呼吸肌麻痹，可能危及生命；一般肌无力发作经数小时甚至数日逐渐恢复。

  肌无力发作时，除测定血钾低以外，还需要做心电图，心电图的低钾相关变化也帮助诊断低血钾（P-R间期延长、QRS波群增宽和Q-T间期延长、S-T段下降、T波低平、U波明显且常与T波融合）。

  发作间期血钾正常、肌力正常，少部分患者发作间期肌力不能恢复至正常，而发展为持久性肌无力或肌萎缩。

  最一致的触发因素是剧烈运动后的休息（次晨）和食用富含碳水化合物饮食，其他触发因素：导致血浆肾上腺素或胰岛素水平升高的因素，导致钾的细胞内转移，随后血清钾水平降低，开始无力发作。其他已确定但不太一致的触发因素包括兴奋、压力、恐惧、低温、高盐摄入、糖皮质激素使用、饮酒或接受麻醉手术。

发作的平均年龄是10～20岁（儿童晚期或青少年时期），发作的频率往往会随着个体年龄的增长而减少。

2，获得性HypoPP包括甲状腺毒性HypoPP，大多数甲状腺毒性HypoPP病例是散发性，亚裔更常见，男女比为9比1，通常发生在20岁之后，在发作间期，血清钾水平通常也是正常。

3，鉴别：如果发作间期血钾水平也低，则通常提示低钾血症的继发性原因，例如远端肾小管性酸中毒。

慢性低钾血症的一些常见原因包括使用利尿剂、IV型肾小管性酸中毒、醛固酮增多症、皮质醇增多症、Gitelman综合征、Bartter综合征和Liddle综合征。

4，基因诊断

最常见的是家族性1型hypoPP，其特征是CACNA1S发生突变,另外有SCN4A突变，KCNJ2和KCNJ18的致病突变也被确定为hypoPP的促成因素。并非所有突变都可以通过基因检测来识别，因为有些突变在基因上仍未确定。

5，当不发作时，需要激发试验，肌电图周期麻痹运动诱发试验和/或葡萄糖诱发周期麻痹试验。

（1）肌电图：

①在肌无力发作期间，肌电图可能显示复合肌肉动作电位（CMAP） 的波幅降低和电静息，其程度取决于发作期间观察到的肌无力的严重程度。

②在两次发作之间，可以采用肌电图周期麻痹运动诱发试验。

   测量小指展肌的CMAP波幅作为基线水平；患者进行快速剧烈的运动，持续一定时间（例如5分钟），然后在运动后立即及不同时间点（如15分钟、30分钟、60分钟等）再次测量CMAP波幅，如果运动后CMAP波幅明显下降，尤其是运动后的前20分钟下降速度最快，运动后CMAP波幅较基线水平下降超过40%被认为是异常，符合周期性麻痹的诊断标准。部分患者在发作间期可出现肌强直电位，这也可以作为诊断的参考。

（2）葡萄糖诱发周期麻痹试验：

  尚无统一的试验方案，在进行试验时，应心电监护，以防止任何潜在的心律失常或其他并发症的发生；诱发了肌无力时，测定血钾，同时做心电图，低血钾的心电图变化也有助于诊断HypoPP。

①口服葡萄糖诱发周期麻痹的试验（加或不加胰岛素）

  儿童口服葡萄糖50克（约2克/公斤体重），同时皮下注射胰岛素10单位（约0.4单位/公斤体重），每隔1小时观察肌力、血钾以及心电图变化，如果在观察过程中，患儿出现肢体无力，血清钾水平下降至3.5mmol/L以下，则说明试验结果为阳性，这表明患者可能存在低血钾型周期性麻痹，如果试验结果为阴性，即没有出现上述症状和血钾下降，则不能完全排除低血钾型周期性麻痹的可能性，因为某些患儿可能不对葡萄糖和胰岛素产生反应。整个过程通常持续数小时，以便观察症状的发展。

  如果病史中有很频发的HypoPP，可以先做单纯口服葡萄糖耐量试验而不加胰岛素，看是否诱发HypoPP。

②静脉葡萄糖诱发低钾周期麻痹试验

  静脉滴注葡萄糖100g及普通胰岛素20U，一般在滴注后1小时随血糖降低而出现低血钾。也有实验是在1小时内静滴葡萄糖100g，皮下注射胰岛素20U，1小时内可出现症状和体征。

三、HypoPP的治疗

1，急性治疗

（1）首选口服氯化钾溶液使血钾水平正常化（1mmol钾=0.075g氯化钾）

  口服钾溶液的初始剂量因低钾血症的严重程度而异，严重者可以稍大剂量起始。

有建议以较慢的速度（10mmol/h）【=氯化钾0.75克/小时】 给药，以尽量减少高钾血症。

  也有方案口服氯化钾起始剂量，从0.5至1mEq/kg开始（相当于50 kg个体的氯化钾 1.875-3.75克），如果对初始剂量没有反应，可以每30分钟重复给药30%（0.3 mEq/kg）。

  如果患者需要超过100mmol的口服钾，则必须密切监测血清钾水平，并且在开始治疗后24小时内口服钾的总剂量不应超过200mmol。应通过心电图监测患者，并应定期评估肌力。治疗后24小时应监测血清钾水平，高血钾会对患者产生不利影响。

（2）静脉注射钾通常不是首选治疗，仅用于特定情况，例如低钾血症引起的心律失常、吞咽困难或呼吸肌麻痹。当需要静脉注射钾时，最好与甘露醇一起给药，而不是加在葡萄糖或生理盐水。由于碳水化合物和盐有可能引发肌肉麻痹，这可能会加剧肌无力麻痹。静脉补钾治疗需要住院治疗和持续心电图监测。一种常见的方案包括以不超过20mEq/h的速度将40mEq/L静脉注射钾注入5%甘露醇溶液中，24小时内总剂量不超过200mEq。

2，预防性治疗：慢性补钾、碳酸酐酶抑制剂和保钾利尿剂等药物。

⑴对发作频繁者，在发作间期可用氯化钾1g，每日3次口服。

⑵首选方法是一种利尿剂与慢性补钾联合使用。

  利尿剂的初始选择是乙酰唑胺（250毫克BID），它是一种碳酸酐酶抑制剂。一些SCN4A突变的患者报告说乙酰唑胺治疗后症状恶化。56%（55例中的31例）的CACNA1S突变患者对乙酰唑胺治疗反应好。长期用乙酰唑胺，有15%的人发生肾结石。

  二氯苯酰胺是另一个碳酸酐酶抑制剂，也具有轻微的利尿作用，当对乙酰唑胺疗效差或无效时使用。

  一些患者对保钾利尿剂有效，例如螺内酯（每天100毫克）或氨苯蝶啶（每天150毫克），与碳酸酐酶抑制剂联合使用或作为单一疗法。

⑶定期监测电解质，当使用利尿剂时至关重要。虽然没有确定与HypoPP相关的晚发性肌病的确定性治疗方法，但减少肌无力发作的频率有助于减轻由此产生的肌病。

⑷采用低碳水化合物饮食，限制钠盐摄入，避免受冻及精神刺激。

  总结：突然发作的全身性或局灶性弛缓性麻痹（近端肌肉更明显），测定低钾血症、心电图提示低血钾改变，肌无力可自行缓解、补钾有效，发作间歇期血钾正常，这些特点临床考虑HypoPP。检查甲状腺功能，注意甲亢相关的HypoPP。进一步采集家族史和基因诊断。间歇期行葡萄糖诱发周期麻痹试验和肌电图周期麻痹运动诱发试验可以帮助诊断。发作时首选口服氯化钾溶液，每小时氯化钾0.75克（可以1.5克起始），氯化钾超过7.5克应密切监测血清钾水平，24小时内口服氯化钾总量不超过15克，静脉补钾是应加入5%甘露醇中。预防发作包括避免诱因、慢性补钾、乙酰唑胺或/和保钾利尿药。

参考文献

Hypokalemic Periodic Paralysis. Prabin Phuyal Beenish S. Bhutta, Shivaraj Nagalli. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. 2024 Mar 19. (PMID: 32644604)