一文掌握心脏电复律与电除颤

以下是正文

心律失常见于多种心血管疾病，发病可急可缓、可轻可重。对于心血管领域的临床医生来说，心律失常可谓贯穿整个“职业生涯”，时刻都要与这“情绪多变“的”小恶魔“斗争。而心脑血管疾病的另一“杀手”——冠心病与多种心律失常相关，特别是急性冠脉综合征（ACS

因此，及时正确地判断心律失常类型，采用恰当的处理方式尤为重要。当遇到恶性心律失常这种短时间内引起血流动力学障碍，导致患者血流动力学障碍甚至猝死的心律失常，电复律和电除颤便是一种高效而相对安全的治疗措施之一。本文将全面总结心脏电复律和电除颤的临床使用策略。

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定义

心脏电复律是指在严重快速型心律失常时，利用外加较强的脉冲电流，通过心脏，使各部分心肌细胞在瞬间同时除极，终止异位心律。自律性最高的窦房结重新主导心脏节律，使之转变为窦性心律。心脏电复律可分为两类：同步电复律和非同步电复律（即电除颤）。

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原理

同步电复律

电除颤

原理

是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波降支或R波开始后30ms以内（即心动周期的绝对不应期），达到异位节律转复而不会诱发室颤的发生。

适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时，不启用同步触发装置，除颤仪可在任何时间放电。

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适应症

同步电复律

电除颤

能量

能量一般较低 : 房颤 120-200J，房扑 50-100J，室速 100J，室上速 50-100J

一般为单向波360J或者双向波200J

适应症

①新发生的房扑(同步电复律的最佳适应症)或房颤在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复蜜律者；

②室上速，非洋地黄中毒引起，对迷走神经刺激或者抗心律失常常规治疗不起反应者；

③室速，对抗心律失常治疗无反应或者伴有血流动力学紊乱者。

①快速室速伴血流动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；

②室扑；

③室颤。

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禁忌症

同步电复律

电除颤

禁忌症

①洋地黄过量所致心律失常；

②电解质紊乱，特别是低钾； 

③伴有病窦或者高度房室传导阻滞；

④三个月内有栓塞史者； 

⑤甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或者伴有急性感染；

⑥风湿活动，明显心衰者。

①慢性房颤，病程大于1年；

②慢性风心病，左心房内径大于45mm，或严重心功能不全； 

③合并洋地黄中毒，或者严重电解质紊乱（低钾）；

④风湿活动期或者心肌炎急性期； 

⑤未能有效控制或者纠正房颤病因/诱因，（例如甲亢，心梗，肺炎等）； 

⑥检查发现心房内血栓或血栓栓塞史； 

⑦电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗； 

⑧既往二次复律成功，长期服药，但短期内房颤复发。慢性房颤不能抗凝者； 

⑨合并高度或者完全性房室阻滞，或者病窦（已安装起搏器者除外）。

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并发症

同步电复律

电除颤

并发症

①心律失常，室颤或心动过缓； 

②呼吸抑制，喉痉挛，可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或者点击本身引起； 

③低血压 可能因点击后短时的降低或心肌损伤有关； 

④心肌损伤：可发生急性肺水肿、心肌酶升高； 

⑤栓塞：肺栓塞或者其他部位栓塞，可抗凝。

①诱发各种心律失常，往往为一过性缓慢心律失常，如窦缓、窦房阻滞和房室阻滞；

②室速或室颤：静脉注射利多卡因，心律平，立即再行电复律/除颤； 

③房颤或者房扑，药物或者电复律；

④栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝，溶栓或者手术取栓； 

⑤急性肺水肿：按急性肺水肿处理原则—利尿，扩血管，强心等；

⑥低血压：如血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药； 

⑦心肌损伤：损伤多较清，不需要处理，若血压持续降低，可给予升压药； 

⑧皮肤灼烧：常见，无需特殊处理，重者对症处理。

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操作方法

1. 体位：平卧位，充分暴露胸壁，身旁不能放置金属，操作前测血压，做心电图以备对照。

2. 开通静脉通道，吸氧5-15分钟。

3. 设定除颤仪为同步模式，准备导电胶。

4. 麻醉：静脉缓慢注射地西泮10-40mg，患者报数至朦胧状态，睫毛反射消失即可进行电复律。

5. 电极板放置：将两个电极板分别涂抹导电胶或包以4-6层湿盐水纱布，有条件的医院也可应用一次性电极贴。

电极的放置方法有两种：

a. 常规的电极板放置：一个电极置于右锁骨下方胸骨右缘，另一个电极置于左侧腋中线第五肋间心尖部，该方法操作方便，常用于急诊。

b. 前后位：一个电极板放在背部左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第3-4肋间。此位置通过心脏电流多，电能量需要少成功率高，并发症小，择期电复律常应用这种方式。

两电极板之间距离至少10cm。

6. 能量选择：单相波：心房颤动：100-200J，房扑：50-100J，阵发性室上速：100-200J，室速：100-200J。双向波减半。

7. 充放电：设置相应能量后，示警旁人离开，按充电按钮，再次确认旁人离开，听到蜂鸣声后放电。

8. 复律成功后做心电图，记录生命体征。若未成功，2-3分钟再进行一次电击。应用地西泮麻醉的患者需再次放电时，需给予原剂量1/2-1/3再次麻醉。如反复电击3次，能量达300J以上仍未转复则停止电转复治疗。

9. 清理操作单元，关闭除颤仪电源待用。

参考文献：

1. 葛均波，钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018

2. 人民卫生出版社：《中国医学生临床技能操作指南》——电除颤/电转复

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