一例突发无疤痕的严重子宫破裂病例

病例信息

【患者信息】：32岁，女，G3P1孕36+1周胎心不满意2023-3-18 16:00入院观察。

【主诉】：停经36+1周，门诊胎监不满意1小时。

【现病史及既往史】：患者系G3P1，末次月经：2022.07.07，预产期：2023.04.14。现停经36+1周，孕中期OGTT异常：4.76-9.57-8.99mmol/L，诊断“妊娠期糖尿病”，孕期血糖控制理想。于入院前1小时门诊产检胎心监测不满意，无腹痛，无阴道流水、流血，无头痛、头晕、眼花，无恶心呕吐，无胎动异常等不适。10+年前因“甲状腺结节”于外院行“右侧甲状腺部分切除术”，术顺，术后规律服用“左甲状腺素钠片”至今，定期复查甲功未见明显异常，14 5/30天，1-0-1-1，2014年孕足月顺娩一活男婴，体健；2020年因稽留流产于外院行无痛清宫术1次。个人史及家族史无其他特殊。

【检查】：入院查体：T、P、Ｒ均正常，BP：110/74mmHg，神清，心肺正常，颈软，颈部可见一长约5cm的环形疤痕，恢复好。腹隆起，全腹无压痛，双下肢浮肿（-），产科情况：腹围96cm，宫高31cm，胎位LOA，胎心145次/分，先露头，定，预计胎儿体重3.1Kg，胎儿评分3分，骨盆外径线测量：23-25-19-9cm，骨盆评分5分。阴检：宫口未检，胎膜未破。2023.03.18我院彩超示：宫内单活胎晚孕，胎位：头位（BPD91mm，AC318mm，FL66mm，AFI116mm）。门诊胎监示：胎心基线高，160-170次/分，变异好。

【临床诊断】：1.胎儿宫内窘迫？；2.G3P1孕36+1周宫内妊娠；3.妊娠期糖尿病；4.甲状腺功能减退症。

【治疗经过及结果】：入院后复查NST反应型，胎心基线140次/分左右，考虑“胎儿宫内窘迫？”诊断不成立，嘱密切观察胎心、胎动及宫缩情况，暂观察病情变化。

观察期间，患者一般情况可，无不适，胎动正常，于第三天备出院时，2023-03-20 10:00孕妇及家属诉阴道出血，量约20ml，色暗红，胎动正常，无腹痛，立即予以阴道探查，扩张窥阴器见：阴道畅，见少量暗红色血性分泌物附着于阴道壁上，无异味，有一阵暗红色不凝血从宫颈流出，量约10ml，查体：胎心147次/分，宫体软，偶有宫缩，弱，宫口未开，中位，S-2.5，宫颈软，宫颈轻微糜烂无渗血，宫颈管消退30%。并立即予以急查彩超示：胎盘附着于子宫后壁，宫内单活胎晚孕，胎位：头位（BPD92mm，AC319mm，FL67mm，AFI110mm）。NST示有反应型，偶发宫缩。经观察，阴道未继续出血，阴道出血原因待查，考虑：1.先兆早产可能，现孕36+3周，胎儿已接近成熟，存活率高，建议顺其自然，无需安胎处理；2.胎盘早剥可能性小，患者宫体软，偶发宫缩，宫缩弱；3.前置胎盘可能性小，多次彩超均未提示胎盘低置。目前虽未继续出血，仍应严密监测母胎及阴道出血情况。同患者沟通，暂不出院，嘱严密观察产程进展情况。

于当天19:30因患者诉阴道再次少量出血，轻微腹痛，值班医师查看病人：阴道扩张器下见，少许暗红色血性分泌物，并取分泌物一般细菌、淋球、支原体、衣原体培养+药敏，白带常规了解病情，予阴检示：宫口开1指尖，位置中，质地软，宫颈管消退30%，胎膜未破，先露S-2.5。于19:45患者家属诉腹痛加剧，因患者偏瘦腹部脂肪少，医生查看患者子宫轮廓清晰，胎心130次/分，宫缩25''-30''/3'-4'，强度中，告知早产不可避免，密切观察产程进展。于20:15患者腹痛突然加剧，胎膜自破，羊水清。护士查：宫缩25''-30''/3'-4'，强度中，予以阴检：宫口开1cm，位置中，质地软，羊水清，先露S-2.5，予行胎心监护。于20:23护士回报患者腹痛难忍烦躁不安，胎心监护示胎心微弱73次/分，上级医师查看患者，查体：P 90次/分，BP 116/65mmHg，患者疼痛面容，烦躁不安，面色苍白，胎心听不清，腹部见病理性缩复环，下腹剧痛，阴查示：宫口开5cm，位置中，质地软，未触及胎先露，可疑子宫破裂，通知抢救小组并立即送手术。在全麻下行剖腹取胎术+子宫破裂修补术+双侧输卵管结扎术。进入腹腔后，见饱满的紫蓝色腹膜，打开腹膜，大量血液及凝血块涌出，约2200ml（羊水+出血），考虑子宫破裂大出血，胎儿完全游离于腹腔内，于20:40取出一早产女婴，肌张力弱，立即予断脐后转辐射台，经新生儿科医师抢救，出生Apgar评分1-1-2。经抢救15分钟后，心率145次/分，肤色红，再次评估为4分（肤色，心率，肌张力-2，喉反射-2，呼吸-2），转新生儿科继续抢救。胎儿娩出后，术中探查：见子宫后壁左侧宫角至子宫内口纵行破裂，长约18cm，子宫呈收缩状态，胎盘仍在子宫内，予以剥离胎盘胎膜，予1/0号爱惜康线连续对齐缝合子宫裂口，告知家属患者再次妊娠出现子宫破裂概率高，建议行双侧输卵管结扎术预防再次妊娠。术中出血共约1600ml（根据血红蛋白下降推测），术中补液2500ml，总计输血浆700ml，悬浮红细胞 6u，尿色清，尿量共约460ml，腹腔引流液约75ml。术毕安返病房。患者术后7天安返出院。新生儿娩出后因“重度窒息”转上级医院，经抢救18天后死亡。

总结与讨论

<<中华妇产科杂志>>2019年6月第54卷第6期由北京第一医院妇产科杨慧霞发表《全国多中心子宫破裂现状调查及结果分析》 文献里提出：子宫破裂是产科严重的并发症，常发生在妊娠晚期或分娩过程中，一旦发生会造成严重出血、DIC、多器官功能衰竭、胎儿窘迫、胎死宫内、孕妇及新生儿死亡等严重的不良母儿结局。瘢痕子宫、多产、不规范催引产药物的使用等都是发生子宫破裂的高危因素。在总体女性人群中，子宫破裂的发生率为0.3%；非瘢痕子宫女性的子宫破裂率为0.008%；Al-Zirgi 等发现，既往无剖宫产术史的孕妇发生完全性子宫破裂的概率为0.0038%，而既往有剖宫产术史者为0.21%，提出，既往有剖宫产术史是子宫破裂的第1位高危，如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等，此类女性子宫破裂的发生风险明显增高。患者32岁，在36+1周，9年前曾经顺娩一3300g男活婴，2年前孕1+月稽留流产在外院住院行无痛清宫术（患者及家属自诉术顺），此次入院待产期间没有明显的子宫破裂高危因素，唯一的可能诱因是2020年稽留流产行无痛清宫术导致子宫肌层局部菲薄引起孕晚期子宫破裂。这个病例是一个非常罕见的无高危因素、非瘢痕子宫、未使用催引产药物、才刚有产兆就发生的子宫破裂，发动宫缩至子宫破裂仅半小时左右，短时间内就突发严重子宫破裂，且破裂口在子宫后壁，在临床上更为极其罕见，临床上很难作出及时准确判断，严重危及母儿生命，母儿围产期死亡率极高。

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