远视眼处方标准化

远视眼的处方标准化

此文由《视光生理状态检查矫正法−煛视光》、《美式21项验光视觉检查法》、《视光工作典型案例集》书作者黄炳南撰写，未经允许不得转载与剽窃。

近年来，太多的朋友老是在问远视度数如何给？为何散瞳，是慢与快散瞳哪个好​？ 什么时候要慢散，快散​？什么时候要下降远视度数？远视中的什么全远视、显性远视、隐性远视、能动性远视、生理性远视​？什么时候又不能下降​远视度数？最后，就带远视的验光流程都是问题多多，雾视不足或不雾视，插片手法都是错的，​还是以近视一样的方式验光也是错的。太多问题，​现做成一个较系统的文章来统一回复，先说明，一般情况下都是可以按所写内容进行，极特殊或个例、眼疾除外。

一、为了更方便说明问题与减少文章长度，先定义名称内容与方法方式：

散瞳：通常指使用眼水方式，让眼睛调节放松，几乎无法使用调节状态。慢散是指使用阿托品进行散瞳，要21天后才能恢复调节功能。快散是只需几个小时后，即可恢复调节功能的眼水散瞳。有文献指出，慢散让眼睛调节无法使用率97%左右，快散为91%左右，大雾视在远视中只有70%左右。

全远视是让眼睛几乎无调节能力存在，无法使用调节力时，验光出来的度数。一般指是散瞳度数，在远视有内斜状态下，建议是慢散为准的度数。

显性远视是不散瞳状态下，充分雾视，让眼睛放松调节状态下，验光过程中不能有诱发调节参与因素下，所验光出来的足矫正度数。

生理性远视指眼睛从小发育，眼轴从短变长，眼睛处于远视状态，慢慢发育成正视眼过程。3岁时，+2.50D生理性远视；6岁时，+1.50D；10岁时，+1.00D；到16岁几乎为0。

隐性远视是指“全远视”与“显性远视”之差。一般指习惯性痉挛调节度数，此度数可引起调节性集合存在，是调节性内斜的根本性原因。正常人群中这个隐性远视度数与生理性远视具有一定的相同性，也就是说，显性远视加上生理性远视高度相似散瞳度数。（这里指是正常人群，在高远视人群中并非这样，有些患者隐性远视极大，有内斜患者更有可能性，都需散瞳鉴别。）

绝对远视指眼睛最低远视度数看到最佳视力的状态。此时眼睛处于调节参与下，能克服部分远视让焦点处于视网膜中心凹上的所体现的度数，绝对远视就是眼睛克服不了的远视那一部分，此部分与眼睛的调节幅度有关，成反比关系，调节幅度越好，绝对远视就越低。绝对远视一般是无法持久保持清楚状态，是一种努力克服、保持短时间内视力好，但舒适度与持久欠佳。（远视一般是最高远视最佳视力原则处方，绝对远视度数处方是不可取的）

能动性远视是指眼睛看远时，能克服多少远视量，参与调节性有多少量。一般指显性远视与绝对远视之差。有内斜的患者不能存在能动性远视的量，不然就会更内斜；对于外斜患者有一定的参考作用，让眼睛调节参与下减少部分外斜量，但只能使用能动性远视的三分之一量为宜（经验法为2.00D内），如使用过多，无法持久、清楚。

二、什么时候要进行散瞳，使用什么方式更好些？

首先第一原则为，远近眼位中，有内斜的年青人以下人群都需要进行散瞳验光检查屈光度数。通常12岁以下，初次屈光检查都建议散瞳验光，特别有内斜患者或是远视人群，其它人群看情况而定。这里特别说明一定是内斜患者，远眼位或近眼位出现内斜的患者都应该进行散瞳验光，内斜量超过5△后，建议慢散为宜，近视或远视都需要这样处理。鉴别出是否有调节性内斜，这种假内斜是可通过球镜足矫正的，不应该干扰视功能存在。下述所写内斜，包括远与近眼位也含隐内斜与显内斜。

慢散建议人群：1、内斜偏大（大于5△）。2、初次远视高于+3.00DS（电脑单）。3、高AC/A比值患者。只要符合一个条件都应该进行慢散。其他人群可快散鉴别即可。

由于散瞳后，瞳孔放大，当瞳孔并非日常状态下的瞳孔，由于角膜也非完美状态，角膜边缘较平坦，瞳孔大小会影响到散光度数与轴位、球镜度数也会有影响，所以正规状态下，应该加上一个模拟瞳孔的插片来屏蔽角膜边缘的影响。（模拟瞳孔为4~5mm的插片孔）

散瞳验光的正规流程：先进行显性远视的验光（后面有详细解说），得到了基础日常状态下瞳孔大小下的屈光足矫正度数，这里重点是散光度数与轴位。然后进行散瞳。瞳孔放大后，把显性远视检查中的散光与轴位直接植入，插入模拟瞳孔，这里只进行球镜的足矫正检查（此时散光可能会变，但变是瞳孔大小引起的，大瞳孔边缘引起散光与轴位变化，不可取。），模拟瞳孔减少角膜边缘度数影响得到正确的球镜度数。一般青少年情况下，散瞳针对调节问题，调节正常情况只变化球镜，而柱镜不会变的。

三、如何给远视度数才是正确的？

1、需要“散瞳度数”作为处方：

内斜患者，未知或无法鉴别是否有调节性内斜可能性的情况下，都使用此度数进行矫正。

遇见有内斜患者，鉴别出是否佩戴过眼镜，如佩戴过，旧镜度数是否真足矫？是否有散瞳记录度数，是否使用散瞳的度数进行矫正？有内斜患者初次或是非真足矫时，请使用散瞳的度数进行足矫正，不建议下降度数，使用慢散后直接足矫正，直接佩戴慢散后度数，让眼睛处于几乎放松状态，以防止有调节性内斜的可能性存在。三个月后，瞳孔恢复，再检查远眼位与近眼位，此时可以鉴别出：单纯性内斜、集合过度、散开不足等内容，再进行正规处理。

在散瞳度数足矫正下，散瞳期内（瞳孔放大时间内），是可检查远眼位，能查斜量的查量，不然遮盖法或是棱镜排镜看眼动量并记录在案，此时理论上无调节性存在，但还有习惯性与大脑定位等问题存在，无法真实测量出远眼位状态，要散瞳度数佩戴三个月后所测量才可信。

有人会问：散瞳度数佩戴后，看远视力反而不好，是处理错了吗？对于弱视患者来说，不是更不好了吗？不是的，是正确的处理方式，对于弱视来说，也是正确的。如是慢散后直接佩戴的，三个月后也可能出现这些问题，但一开始并不会出现。先问孩子看远时长多，还是看近时长多？看远都是四米以上吗？如孩子3米以内的时长更多（在家里超70%时间或户外不超4小时），那么佩戴散瞳后的度数更科学，让眼睛产生的调节量可以趋向正常化，读书学习与做弱视训练时，调节都处于较好状态，更有利于视力提升。然后可以三个月强制全天候佩戴散瞳度数，再进行检查眼位检查。当看远如看黑板等影响大，一定要下降散瞳度数去看远，下降越少越好，不大于生理性远视值的80%，并通过双光，两副眼镜或渐进进行下加光处理，让眼睛看近时，一定处于散瞳度数状态。

强制佩戴散瞳度数三个月后，发现内斜状态无改善或是变化极小（3△内），此时大概率不是调节性内斜，此时的内斜可能性为真实性，鉴别出A、单纯性内斜，可以使用棱镜处理；B、集合过度，使用渐进双光或远近两副处理；C、散开不足，远用棱镜处理，近不需要，双光或远近两副处理。都应该进行视功能训练改善斜视，当量大时，手术处理。

2、需要 “显性远视度数”作为处方：

A、确定内斜不是调节性内斜引起的，并在散瞳度数与显性远视度数分别检查远眼位时，无明显区别（小于2△）；B、显性远视度数下检查远近眼位都几乎正常值内；调节幅度也在最低值这上，都使用此度数为处方。调节幅度低，训练之。散瞳鉴别意义不大，通常不多（3.00以下），不如训练。

当近眼位是内斜状态请使用下加光矫正到只有BO 1△时即可，如小于BO 3△，可不用下加光。切记不可下加光矫正到外斜状态，不然内直肌会用力。

所谓显性远视度数，如有散瞳过程，一定在复瞳后充分雾视所检查的度数。如无散瞳，要充分雾视检查足矫正度数。无调节参与，左右眼的焦点都在视网膜中心凹上。

有人会问：散瞳后与复瞳后的度数相同巨大，如何处理？散瞳通过模拟瞳孔后所得远视度数与显性远视度数相同大，比生理性远视还多，选择哪个度数处理更好呢？远眼位是否有调节性内斜吗，如没有，直接显性远视度数给即可。近眼位内斜可使用下加光，双光与渐进两副眼镜处理。真内斜时，远视过矫在看远时，也是无法放松调节的，无意义。也就是说，远真内斜，欠矫正近视或过矫正远视，在看远时，对调节来说是无用的。

3、需要“散瞳后减生理性远视值度数”作为处方：

一种可以当成“显性远视度数”的处方。无复瞳检查，经验法处理的方式而已。相当去除隐性远视的方法，大概率会是显性远视度数。请参考“显性远视度数”作为处方内容。

另外有些情况下，用此处方有：当“显性远视度数”无法十分确定时；孩子配合差，主观检查效果差时；当显性远视度数佩戴不舒适时，且显性远视度数低，而减生理性远视度数后高时，使用高度数的处方（远视过矫相当于近视欠矫一样，远视度数宜高不宜低）；在非弱视患者中，使用过矫远视度数多时引起远视下降的概率也会更大些（相当近视欠矫多时，近视加深快）。

左右眼一定要减相同的度数，例如10岁孩子，R：+1.50DS；L：-0.50DS，而想减少生理性远视+1.00D时，那么R眼：+0.50DS，而L眼：-1.50DS，这样才是科学的，左右眼一定要变化相同的度数，不然是无法调节同步，双眼同时看，双眼焦点位置不同，视力不一样。调节同步知识点请参考《视光生理状态检查矫正法−煛视光》书。

4、需要“欠矫远视度数”作为处方：

确定远眼位处于较大外斜（BI 5△以上），就可考虑进行欠矫远视矫正，至于欠矫量要1.看AC/A比值是否正常或偏高，低的AC/A比值处理无意义。2.能动性远视量是否大，调节幅度是否好来进行评估。3.部分水平眼球震颤的患者，可以通过欠矫远视或过矫近视改善眼震频率与幅度，改善视力。

欠矫远视度数不能让眼睛变成内斜状态，至少保留远眼位BI 3△；近眼位BI 6△外斜量存在。如远眼位欠矫正后，只剩BI 3△外斜后，1.近眼位变成内斜时，请使用下加光再处理；2.近眼位还大于BI 6△时，大概率为低AC/A比值，此法可以取。

5、其它情况不可取的处方：

患者家长心愿可知，不佩戴眼镜最好，使用绝对远视处方，训练调节幅度提升来下降绝对远视方式不可取；一直的下降远视，不理内斜情况的处方不可取；不关注双眼视功能状态，可能破坏融像出现抑制，成长过程中（6岁内出现内斜可能性高，10岁后变成外斜可能性高）融像与立体视建立异常的处方不可取；散光未足矫正，是不利用弱视训练与视疲劳的度数处方不可取。

只要需要佩戴眼镜的远视小患者，都应该佩戴正确的度数，有利用弱视训练与视功能的建立与完善，都不能时戴时不戴或按需而戴，都必须常佩戴。不用关注不佩戴时的眼位问题，那是不正常的状态，关注佩戴时眼位不斜才是正常状态。不佩戴远视眼镜时，眼睛趋向内斜是很正常的事，因有调节性内斜的存在。

四、远视屈光检查过程细节流程：

目前常规两种屈光检查过程，一种较原始的插片法，一种是综合验光仪法。下面两种方法都详细解说。散瞳或是不散瞳的检查都是一样的流程，虽然散瞳时调节大概率不参与，但也不能100%，所以建议都一样防止调节参与的方式进行。当小患者有效度数SE>-1.50D时都建议使用此流程进行。有效度数SE就是球镜加上散光的一半（带±号进行），-0.50D、+1.00D都是比 -1.50D大的屈光，所以都要进行此流程。

1.插片法，无综合验光仪或无法配合使用综合验光仪的情况下进行。下面为单眼检查屈光过程：

第一步：检查祼视力，如有旧镜，检查旧镜视力。并进行客观屈光检查：检影或电脑仪。

第二步：插片，客观度数上再加+3.00DS，插于最贴脸的A槽，负散光度与轴1：1植入，检查视力。

第三步：此时视力很差，使用负镜进行下降插于最外槽，最里面的正镜片不要取出（以前是先插后取方式）。如是想进行大雾视操作的话，调整最大正球镜到只看到0.2，左右眼一样的远视力，就可以进行大雾视。

第四步：慢慢增加负镜到最佳视力，得知所加负镜度数，然后与最里面正镜进行加减后得到新度数。

第五步：让患者双眼闭着，不要睁眼，把最里面A槽正镜片取出，在新度数再加上+0.50DS插入。

第六步：把负散光取出，让患者看散光表，教育患者看懂散光表的感觉（如患者已经会，可略此步），a、如是交叉圆柱镜JCC法，就插回负散光度数与轴位，让患者得知散光表的相对均匀感。b、如是裂隙片法，就不插回散光度数与轴位，方法可参考《视光生理状态检查矫正法−煛视光》，略。下面为JCC法进行过程。

第七步：再进行负镜调整，或红绿测量，到最佳视力或是红绿等清，把负镜片插于最外面即可。  由于镜眼距存在，所以再加+0.50DS后的新度数可能有变化，很正常的。

第八步：红绿等清后，进行交叉圆柱镜（JCC）精调轴位，再精确散光度数。

第九步：已经精确好散光度数与轴位后，把第七步插于最外面的负镜片取出，看散光表是否均匀？ 如相当均匀，说明散光度数与轴位相当正确。如散光表不均匀，说明散光度或轴有些问题，从第七步再检查。此步很重要，是鉴别散光矫正是否被正确矫正。也再一次小雾视放松。

第十步：散光表均匀，再进行球镜微调，慢慢增加负镜到，红绿等清或是最佳视力，然后与A槽的正镜进行加减，得到此患者的足矫正球镜度数。患者闭眼，把所有球镜插片取出，把足矫正球镜插片按插片原则给于插入即可。（里面为散光度数与轴位，外面球镜）

2、综合验光仪法，主观屈光检查流程，下面为单眼检查屈光过程：

第一步：检查祼视力，如有旧镜，检查旧镜视力。并进行客观屈光检查，如检影或电脑仪。

第二步：客观屈光检查基础上，球镜再加+3.00DS后，含散光度与轴植入综合验光仪，并检查视力。

第三步：此时视力会很差，慢慢下降正球镜度数，当到0.2或0.3视力时，停顿10~15秒，这十来秒里更换五六个0.2或0.3视标进行测量。如是大雾视，要做十五分钟；如只是检查屈光流程，就10~15秒上即可，让眼睛放松一下调节。

第四步：十来秒放松后，再慢慢下降正球镜度数，很慢的下降，视力就会慢慢变好些，越来越清楚，约0.5左右时，看红绿视标，此时应该是红清状态，调整到红绿等清状态。

第五步：红绿等清状态时，再加上+0.75DS，把散光度归零，看散光表是否均匀，教育患者看懂散光表感觉，（如患者已经会，可略此步）。综合验光仪上最好使用交叉圆柱镜JCC法，患者看散光不均匀时，慢慢加回散光度数到电脑散光度数，让患者感觉散光慢慢变均匀过程。

第六步：红绿等清状态下，进行交叉圆柱镜（JCC）精调轴位，再精确散光度数。

第七步：再加上+0.50~0.75DS，让患者看散光表是否相对均匀，如均匀，散光度数与轴位相对精确，如不均匀，重新检查散光度数与轴位。此步很重要，是鉴别散光矫正是否被正确矫正。也再进行了一次小雾视放松，防止调节。

第八步：再慢慢下降正镜度数，到红绿等清或是最佳视力即可。

上述两种方式的远视流程都是应该熟练掌握，对于弱视患者来说，更应该正规屈光检查。有时最佳视力并不好，红绿测量中的红绿等清也不好分辩时，也可以使用井字视标与±0.50JCC来进行鉴别球镜是否足矫正。红绿测量与井字视标jcc法，都应该在散光度数与轴位相对正确的情况下进行才是正确的。如散光未足矫正，红绿测量与井字jcc法并不正确。

3、视力平衡与调节同步的问题？

分别单眼检查屈光不正后，都是以红绿等清或井字视标jcc法后的屈光度数，那么就不建议去单独变化一只眼睛的度数，如进行双眼视力平衡时，只变化一只眼的屈光0.25DS时，可行，变化多了不可取，可能是弱视问题，要进行弱视训练才行。如R眼矫正视力为1.5，L眼矫正视力为0.8时，如变化R眼度数+0.50DS后，变成0.8，这样的处理方式看近时就是不可取的，因这样调节不同步。 如只是纯看远处的时间，由于双眼都处于无调节参与下，是可以一样视力的，但近用就不可取的。

五、总结

在孩子们检查远视眼时，给予过矫远视大概率上来说，对眼睛是有利的。因为可防止调节性内斜发生；防止近用时，调节过多更内聚而不清晰也会视疲劳；过矫远视看远时让焦点在视网膜前（相当近视欠矫），也能诱发眼球发育（中心近视离焦状态）；过矫远视可提升弱视训练时，焦点在视网膜上的稳定性，提升训练弱视成效；当屈光足矫正时，小患者是太清楚而不舒适时，过矫变模糊才是正确处理（中老年人另说）。

远视矫正中不可取处方有：使用绝对远视度数处方，以为远视下降变好了，但对眼睛来说是有害的，对弱视更不好；有调节性内斜患者使用显性远视，这样无效改善眼位问题，然后还有棱镜处方来矫正内斜等方式，不可取，有调节性内斜的患者建议散瞳度数足矫正佩戴三个月后，再看剩余内斜量处理与训练；动用过多的“能动性远视”量矫正处方，让眼睛调节负担增大，持久性下降；

远视眼的屈光检查也很重要，要求无调节状态下进行，最好有五米验光距离下进行，最大可能下不要诱发调节可能性，此文章写了两种方式的主观屈光检查流程，供于参考。远视眼要看很多种情况才可以有正确的处方，大致分为四种情况，给了不同的方式的度数。与眼位有着密切关系、患者配合性、弱视、用眼时长与习惯、年龄等进行分析后得到处方。

在双眼屈光不正调整过程中，不能出现只改变单眼屈光不正或只减单眼生理性远视，这样引起眼看近时，左右眼所需要的调节量不同而视功能异常。

远视眼验配标准化要与视功能相结合，包括：远近眼位、AC/A比值、调节幅度、单眼调节灵敏度、调节持久力等因素有关，不能一味的下降远视度数，不然会引起不良的视功能异常状态，破坏融像与立体视的建立，也无法持久、舒适与清楚。

作者通信：amwoo@126.com

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