病例食道术后瘢痕狭窄的内镜解决之道

89岁男性患者，1年多前在我科体检是发现食道黏膜病变（距门齿约32cm，约环1/2周），病检提示高级别上皮内瘤变，赴外地行内镜下ESD治疗，手术效果明确，术后口服甲泼尼龙预防狭窄，患者于1月前自觉禁食后吞咽困难，1周前入院检查，发现食管术后瘢痕狭窄，鼻胃镜无法通过。

这是鼻胃镜图片，内镜无法通过。

给予气管插管麻醉后内镜下狭窄切开。

治疗前食道狭窄情况。

内镜下环周放射状切开。

切开后普通内镜可通过。

内镜引导下食道支架置入（覆膜，可回收，80*22）

支架置入成功

患者自诉今日要背痛消失，复查胸片发现支架脱落至胃腔。

行急诊内镜支架取出治疗。

狭窄处普通内镜带透明冒可轻松通过，扩张效果满意。随取出支架。

讨论：

食管狭窄是指各种原因导致的食管全程或局部管腔变细、变窄，使得食物不能正常通过。常伴有吞咽困难，哽噎感，只能进食粥、牛奶等流食，严重者喝水都会吐出来。一般认为食管的直径＜1cm可定义为需要治疗的狭窄。

从导致狭窄的疾病性质上，可以分为良性狭窄和恶性狭窄。良性狭窄多由环周食管早癌内镜治疗术后、外科术后吻合、炎症性病变（如反流性食管炎导致的狭窄）、腐蚀性损伤（比如误服洁厕灵等）丶放射性损伤等原因引起。食管恶性狭窄常见于食管癌，也可由非食管恶性肿瘤（比如肺癌）外压导致。

对于食管的狭窄，内镜下治疗仍是首选，主要包括内镜下的扩张、支架置入、狭窄切开、药物注射等。

治疗方法：

1.内镜下扩张：内镜下扩张的目的是增加狭窄部位的直径，从而缓解吞咽困难。可以使用探条或者球囊进行扩张，扩张前需要了解狭窄部位的位置、长度和范围。内镜下扩张的并发症主要有穿孔、出血、胸痛和菌血症。内镜下扩张的主要缺点是扩张受力均匀，特别容易撕裂薄弱部位，从而引起穿孔。因此目前在一些大的内镜中心被内镜下切开取代。如下图所示为反流性狭窄及球囊扩张治疗及治疗后的效果。

2.内镜下支架置入：支架相当于一个撑开器，起到塑形的作用；为了取出方便，一般都采用可回收覆膜支架，支架置入常见的并发症包括移位、肉芽组织增生致难以取出、胸骨后疼痛、出血、穿孔和吸入性肺炎等。对于恶性疾病，一般采用金属支架。

3.使用切开刀，从内镜的活检孔道进入食管内，寻找需要切开的地方，通电后进行切开。包括了放射状切开，纵行切开。内镜下切开术由于选择在狭窄较厚、瘢痕较重的位置进行切开，更加精准，因此其并发症相对于扩张反而更少，同时扩张治疗一般都要求扩张要循序渐进，而切开通常可以一蹴而就，其并发症反而要少，其成本反而更低；对于食管腐蚀性损伤导致的复杂狭窄，特别是长段狭窄，其优势更加明显。当然，相对扩张来讲，对操作者的技术要求更高，这也是这种治疗目前仅在少数医院开展的原因。

4.内镜下药物注射主要作为其他内镜治疗的辅助治疗措施，主要起到减少瘢痕愈合的作用；一般不单独应用。

综上，食管狭窄治疗的各种方法均有优缺点。临床工作中应综合狭窄的病因、程度、医生经验、患者的意愿等选择最适宜的治疗方法。其他狭窄也可以采取类似治疗。