腹腔镜输尿管切开取石术:警惕这个“陷阱”
病例信息
【患者信息】:患者71岁男性。
【主诉】:反复右侧腰痛5天
【现病史及既往史】:5天前,患者突发右侧腰痛,于外院诊断为右侧输尿管结石并积水,予以坦索罗新、间苯三酚排石治疗无效。
【检查】:

【临床诊断】:右侧输尿管结石并积水
【治疗经过及结果】:一、打开结肠旁沟:沿Toldt线打开结肠旁沟,此处为无血管层面,沿此层面打开非常轻松,出血量极少,打开后可见腹膜后脂肪和腰大肌分别位于切开线两侧,解剖结构清晰。

二、寻找结石:有两种方法:1.打开结肠旁沟将结肠翻向内侧后,切开肾周筋膜,于腰大肌前方找到输尿管,后沿输尿管向下游离直至结石梗阻位置;2.沿Toldt线向下游离至髂血管分叉处,将结肠翻向内侧后,此时可见输尿管位于髂血管前方(勿将髂外动脉当作输尿管!鉴别方法有三种:1.解剖位置:髂外动脉更靠外侧更深,输尿管更靠内侧更浅;2.髂外动脉有动脉搏动,输尿管有节段蠕动;3.结石嵌顿导致近远端输尿管管腔大小不同,髂外动脉管腔在此处无明显变化)。
结石近端输尿管管腔比远端理应更扩张,但此患者远端输尿管也存在明显扩张,考虑结石远端输尿管存在其它梗阻!不可掉以轻心!

三、切开取石:正对结石部位纵行切开管壁,切口延及结石上下两侧更易取出。有时结石呈不规则形状或有多个尖角刺入黏膜,增加取出难度,可适当延长切口。切口长短与愈合情况并无关系,术后肾功能恢复亦无明显差别。
夹取结石前应先控制近端输尿管,避免结石上移。动作须轻柔,以免结石碎裂或损伤管壁。

四、置入支架管:先使用清水导丝引导输尿管支架管向下进入膀胱,确保支架管尾端位于膀胱,便于后期拔管。

再将头端向上置入。过程中需注意左手弯钳凹面向上夹持支架管头端约0.5cm处,更有利于降低置入难度。双手交替接力,避免支架管滑出。头端支架管不需置入过长,刚好置入肾盂为宜,但不好精准掌控,至少应越过切开处的输尿管,同时保证尾端位于膀胱内。输尿管切口予以横向间断缝合。


五、探查远端输尿管:因考虑远端输尿管存在梗阻,故继续沿输尿管向远端游离。见术中置入的支架管远端在输尿管内明显迂曲、折返。

此时越向下游离,空间越小,左右手的配合变得愈发重要。左手向上向外牵拉盆腹膜,右手使用超声刀向下向内钝性拨开输尿管旁间隙,确保直视下锐性切开盆腹膜。注意游离输尿管时不必将输尿管与周围结构完全分离,这可能会导致输尿管缺血,应注意保护输尿管避免的血管以保证其血供。
六、定位狭窄位置:向下游离输尿管,于近壁内段处发现支架管反折点,继续向下游离发现下方输尿管管径明显变小,结合术前CT表现(于近壁内段处开始出现明显积水扩张),确定此处为狭窄点。

七、行输尿管膀胱再植:狭窄处夹闭输尿管后于近端离断输尿管,注意勿离断支架管而遗留于残端输尿管。膀胱内注入300ml生理盐水使其充盈,于右后上壁切开膀胱,近端输尿管作鱼嘴状切口,将尾端支架管置入膀胱,然后输尿管及膀胱全程间断缝合。最后再次行膀胱充盈试验判断缝合质量。


总结与讨论
该手术最怕的“陷阱”就是结石远端的输尿管存在梗阻,如果只治疗了已发现的结石,那么输尿管梗阻依旧存在。这无疑对患者和医生都将极其不利。术前充分评估、术中仔细探查是必要的。
最常见的并发症是漏尿,这对输尿管本身并不造成危害,但尿液积聚创口内,容易发生输尿管周围炎症,而有输尿管狭窄的风险。
故对手术本身要求缝合严密,不致漏尿。但缝合过紧过密可导致吻合口缺血坏死,反而引起漏尿。
即便缝合不严密或因局部情况不易严密缝合,只要创内创外充分引流,其并发炎症的风险也可将至最低限度。但若缝合过稀过松亦会增加吻合口不愈合的风险。
如远端存在梗阻也应一并解决,以防引流不畅。
故常规于输尿管内置入支架管作内引流,输尿管外放置引流管作外引流,可通过引流管观察有无漏尿。如有则应延长引流时间,只要引流通畅,漏尿通常可自行终止。
最后编辑于 01-16 · 浏览 1265