病例|肾综合征出血热

现病史

患者，男，55 岁，因胃肠道不适就诊于消化内科。

检查

血常规

白细胞计数 22.22×10⁹/L、淋巴细胞 45.7%、红细胞计数 5.73×10¹²/L、血红蛋白 177g/L、红细胞比容 52.0%、血小板计数 68×10⁹/L。

细看它的散点图

再弄个外周血涂片 看一下

白细胞分类见反应性淋巴细胞约 20%。

做个常规生化检查 尿素 AST 高

做个抗体 真相大白

患者血常规结果出现红细胞增多，血红蛋白含量升高，血小板计数明显减低，散点图提示反应性淋巴细胞升高，此检验结果触碰本实验室复检规则，于是推片镜检，反应性淋巴细胞比例约 20%。结合生化检测结果，初步怀疑为流行性出血热。电话与临床医生进行沟通，建议完善出血热抗体检查，此患者抗体检查阳性。

知识点总结

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒（Hantavirus）引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。感染后潜伏期通常为 7~14 天，最多可达 45 天。男女老幼均可感染，男性多于女性，以农民为主。近年常爆发家鼠型出血热，主要在春夏季出现；而野鼠型出血热则主要在秋季丰收时出现。

其诊断依据

肾综合征出血热诊断依据

一、流行病学史

1.发病前 2 个月内有疫区旅居史。

2.发病前 2 个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。

二、临床表现

1.发热,可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

2.充血、渗出和出血等毛细血管损害表现：如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）,球结膜充血、水肿，皮肤出血点，重者可有腔道出血。

3.低血压休克。

4.肾脏损害：尿蛋白，镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。

5.典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。

实验室检测

1.血常规检查

a)白细胞计数：早期白细胞数低或正常，在第 2 日至第 3 日逐渐升高，可高达 15 × 10⁹/L ~ 30 × 10⁹/L或更高，早期中性粒细胞增高，核左移，有中毒颗粒，以后淋巴细胞增高，并可出现异型淋巴细胞，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。

b)血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，血红蛋白和红细胞数可升高达 150g/L 和 5.0×10⁹/L 以上。在少尿期高血容量综合征时可表现为血液稀释。

c)血小板：从发病第2日起开始减少，一般在50×10⁹/L ~ 80×10⁹/L左右，并可见异型血小板，重症患者可 <10×10⁹/L。

2.尿常规检查

可有肉眼血尿和尿中膜状物，尿中可见小片状膜样物，系由尿蛋白及脱落的上皮细胞组成。与肾脏损害程度有一定关系。尿常规镜检可见尿蛋白、尿中红细胞、白细胞和管型。尿蛋白常于病程第 2 日即可出现，发病第 4 日至第 6日尿蛋白常达+++ ~ ++++。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞,这是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，在融合细胞中能检出汉坦病毒抗原，尿蛋白多在+++ ~ ++++。

3. 出凝血检查

凝血检查异常，常合并 DIC。

4. 血生化检查

a)血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）：多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期，BUN 和 Cr 开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

b)血 pH 值：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。

5.血清学检查

汉坦病毒特异性 IgM 抗体阳性可诊断为现症或近期感染。恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高。

6.病原学检查

发病 1 周内汉坦病毒 RNA 检测阳性率近乎 100%。

影像学检查

1、超声：观察肾脏改变有助于 HFRS 早期诊断。

2、放射影像：一般行胸部 CT 检查，肺水肿可见。有精神症状者可行头颅 CT，有助于脑出血诊断。

心电图检查

HFRS 患者心电图异常较为普遍，以窦性心律和 ST-T 改变最常见。

诊断原则

临床诊断：根据流行病学史，临床表现及实验室检查，可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

具有以下特征者，可诊断为疑似病例。(1)发病前 2 个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；(2)有发热、乏力、恶心等消化道症状；(3)颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点，有肾区叩击痛等体征；(4)不支持其他发热性疾病诊断者。

疑似病例出现下列表现之一者，为临床诊断病例。(1)血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩； (2)有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等肾损伤表现；(3)低血压休克；(4)典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等五期经过。

确诊病例需在疑似或临床诊断基础上，血清特异性 IgM 抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒 RNA，或恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒。