病例TTP、HUS、DIC傻傻分不清楚～

病例信息

【患者信息】：男，48岁

【主诉】：因“突发意识不清半天”入院

【现病史及既往史】：半天前家属代诉患者出现头痛、鼻塞流涕，伴间断咳嗽、咳白痰，考虑呼吸道感染，之后出现意识障碍，表现为定向力障碍、反应淡漠、活动减少、吐词不清、行走不稳；患病后遂至我院急诊查血常规：红细胞计数 1.46X10^12/L↓，血红蛋白量 52g/L↓，血小板计数 9X10^9/L↓。急诊肝肾功能:总胆红素 62.2umol/L↑，直接胆红素 21.1umol/L↑，间接胆红素 41.1umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 3.0IU/L↓，肌酸激酶-MB同工酶 28.6U/L↑，乳酸脱氢酶 998.5U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶 897.3U/L↑，高敏肌钙蛋白 0.036ng/ml↑，现为进一步诊疗，门诊以“血小板减少待查：血栓性血小板减少性紫癜？”收住血液内科。病程中，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显下降。既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病史，无药物过敏史，2023年外院行肠息肉切除术，无外伤、输血史。

【检查】：体格检查:T36.3℃、R30次/分、P102次/分、BP146/103mmHg，神志模糊，注意力减退，反映淡漠，定向力障碍，活动减少，双侧瞳孔3mm，光反射减弱，颈强3横指，克氏征阳性，甲状腺不肿大，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率102次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，四肢肌张力明显增高，四肢可活动，四肢肌力查体不合作，双侧病理征（-）。

门诊资料：急诊查血常规：红细胞计数 1.46X10^12/L↓，血红蛋白量 52g/L↓，血小板计数 9X10^9/L↓。急诊肝肾功能:总胆红素 62.2umol/L↑，直接胆红素 21.1umol/L↑，间接胆红素 41.1umol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 3.0IU/L↓，肌酸激酶-MB同工酶 28.6U/L↑，乳酸脱氢酶 998.5U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶 897.3U/L↑，高敏肌钙蛋白 0.036ng/ml↑。2024-12-23头+胸部+全腹部CT：1、两侧侧脑室旁及半卵圆中心腔隙性脑梗死。建议必要时MR进一步检查。2、脑萎缩。3、两肺纤维硬结灶。4、两侧胸腔积液，两侧胸膜肥厚粘连。两肺膨胀不全。5、心影增大，心包积液，主动脉及冠状动脉钙化。6、胆囊窝积液；胆囊炎，胆囊结石。7、双肾周围可见渗出，肝周及右肾周围可见斑片状稍低密度影，向下延伸； 多考虑炎性病变，请结合临床考虑。8、盆腔少量积液。前列腺钙化。

外周血细胞形态：成熟红细胞部分大小不等，可见破碎红细胞、泪滴样红细胞(破碎红细胞约占4.6%)，血小板少见。

胸腹部超声：右侧胸腔距体表约 4.0cm处可见上下径约 10.6cm、前后径约 14.0cm的液性暗区，内可见压缩的肺叶漂浮；左侧胸腔距体表约 3.8cm处可见上下径约 8.4cm、前后径约 12.7cm的液性暗区，其上方可见肺叶随呼吸上下移动。腹腔各间隙可见游离液性暗区，其中最大暗区位于下腹部，前后径约7.2cm。

心脏超声：心包腔可见游离液性暗区环绕心脏，右室前壁前暗区厚约1.0cm，左室后壁后暗区厚约1.2cm，右房顶部暗区厚约1.5cm，左室侧壁侧暗区厚约1.1cm，左房顶部暗区厚约1.8cm，心尖部暗区厚约1.5cm。 EF 42%

外送ADAMTS13活性检测活性＜5%（正常范围65%-135%，＜10%提示严重缺乏），ADAMTS13抑制物阳性结果（正常为阴性）。

【临床诊断】：

1、血栓性血小板减少性紫癜

2、呼吸道感染？颅内感染？

3、多器官功能损伤

【治疗经过及结果】：予抗感染、血浆置换术、甲泼尼龙400mg冲击治疗，加用利妥昔单抗600mg，患者仍意识障碍、间断抽搐，呼吸急促，血氧下降，转入ICU，予气管插管呼吸机辅助通气、胸腔穿刺、血浆置换（每天一次，总共21次）、免疫球蛋白、补充白蛋白、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，患者意识有好转，可自发睁眼，言语不清，四肢自主活动，血小板升致60X10^9/L，成功脱机拔管，转出ICU，但患者病毒感染（人鼻病毒核酸阳性）后再次发热，意识障碍加重，血小板再次下降，经家属商议转上级医院进一步治疗，出院时血小板21X10^9/L

总结与讨论

这是一例难治性血栓性血小板减少性紫癜案例，非常经典，供大家参考学习

血栓性微血管病( thrombotic m irc roang iopathy, TMA ) 是以微血管性溶血性贫血和血小板减少为特征的病症, 微血管病性溶血的特点是外周血中存在红细胞碎片。事实上，TMA不是一种单一的疾病，而是综合征，同时TMA也不能作为一个临床诊断，而是属于一系列病因带来的病理改变。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的 TMA疾病，最常见的原因是机体获得性产生了抗 ADAMTS13(I 型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金 属蛋白酶，一种可以剪切 VWF 的酶 ) 的抑制性自身抗体。缺少 ADAMTS13 会导致大量VWF多聚体的累积，导致血小板聚集和微血管血栓形成。在无法解释的微血管病性溶血性贫血和血小板减少的情况下，如果 ADAMTS13 活性降低 (< 10%)则 可以诊断 TTP 。

典型溶血性脓毒症综合征（HUS）的特点是微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤三联征。既往HUS按腹泻阳性或阴性进行分类。以腹泻为主要症状或首发症状的患者归类为典型溶血性尿毒综合征，而无腹泻的患者为非典型溶血性尿毒综合征(aHUS)。这种分类的作用很有限，因为aHUS也可能出现胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻。然而，腹泻的出现是触发进一步评估的重要症状。当腹泻是血性并伴有微血管病性溶血性贫血和血小板减少症时尤其如此。在这种情况下，最可能的病因是产志贺毒素的大肠杆菌，这种情况被称为STEC-HUS。应通过志贺毒素免疫测定、聚合酶链反应（PCR）粪便检测、或粪便培养来明确诊断。STEC-HUS治疗的主要方法是支持治疗。

非典型溶血性脓毒症综合征（aHUS）的特征是微血管病性溶血性贫血、血小板减少和终末器官损伤。 急性肾损伤几乎总是存在，血肌酐升高已被作为涉及 aHUS 受试者临床研究的入选标准。一项来自法国的 aHUS 受试者大型队列研究数据显示，81％的首发aHUS成人患者需要透析，46％的患者进展为终末期肾病（ESRD）。由于aHUS的炎性本质，通常会出现其他体征和症状，如神经系统症状（头痛、精神错乱、癫痫发作）或胃肠道症状（腹痛、腹泻）。不受控制的补体激活现在被认为是aHUS的主要原因。据报道，在多达60％的 aHUS 病例中，调节补体系统的基因发生了突变。这有可能是补体调节因子中的功能丧失性突变或补体激活因子中的功能获得性突变。

弥散性血管内凝血(DIC)是临床常见的病理生理过程，可由感染、肿瘤、创伤、中毒、病理产科、肝病、血管病、热射病和自身免疫性疾病等多种疾病引起。经典DIC通常是指在上述致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓，大量微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时继发纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、多器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现的综合征。