病例经典病例（九十七）患者为中年女性，急性病程，发现血糖升高1天，无明显三多一少症状

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：女、60岁、2024-10-05至2024-10-13在我院住院治疗。

l 主诉：发现血糖升高1天。

l 现病史：患者1天前于药店测随机末梢血糖21.0mmol/L，无伴口干、呕吐、呼吸深快，无伴多饮、多食、多尿，无心悸、乏力，无怕热、多汗，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐、腹痛，无皮肤瘙痒，无尿急、尿痛。今为进一步诊治，遂于我院急诊就诊，急诊测得随机血糖为11.6mmol/L，以“糖尿病”收入我科。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况如常，食欲食量良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

l 既往史：患高血压1年，最高达160/80mmHg，目前规律服用“厄贝沙坦”控制血压，监测血压波动在120/75mmHg。

l 其他：育有1子1女，均体健。否认家族类似疾病史。

2、检查结果

l 体格检查：体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：16次/分，血压：112/80mmHg。身高：153cm，体重：51.5Kg，BMI：22kg/m²。正常面容，体型正常，神志清楚，皮肤正常，皮肤黏膜无色素沉着，毛发分布正常，无紫纹。无突眼，无结膜充血，甲状腺无肿大，无结节、压痛、震颤、血管杂音。双手平举无细颤。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

l 实验室检查：

一般项目：2024-10-06 血常规＋BG：白细胞计数 6.33×10⁹/L，中性粒细胞比例 47.3%，中性粒细胞绝对值 2.99×10⁹/L，红细胞计数 4.77×10¹²/L，血红蛋白 143.00g/L，血小板计数 291.00×10⁹/L；尿液干化学分析+尿沉渣定量：白细胞酶 1+，镜检白细胞 4.90个/ul，细菌 2+/HP，酮体(KET)阴性(-)；生化36项：丙氨酸氨基转移酶 62.3U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 61.0U/L，碱性磷酸酶(ALP)87.0 U/L，总胆红素 16.3μmol/L，直接胆红素 3.7μmol/L，白蛋白 42.5g/L，钾 3.32mmol/L，总钙 2.51 mmol/L，无机磷酸盐(P)1.45 mmol/L，肌酐 52.0μmol/L，尿酸 417.1μmol/L，葡萄糖(空腹)12.71mmol/L，甘油三酯 4.44mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.52mmol/L，肾小球滤过率估算值 99.94ml/min；24小时尿液钙磷测定：钙(Ca(尿))2.34 mmol/24h，无机磷酸盐(P(尿))16.38 mmol/24h，24小时尿量(24小时尿量)1800 ml；2024-10-12 尿细菌培养+菌落计数：大肠埃希菌（ESBL检测[ESBL检测](Neg)，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、复方新诺明、头孢西丁敏感）；大便常规、输血四项、甲功三项未见明显异常。病房自做常规心电图检查(十二导联)：窦性心律正常心电图。肝胆胰脾彩色多普勒超声检查(未含门静脉系)（超声科）：轻度脂肪肝声像图。妇科彩色多普勒超声检查(经腹)(超声科)：子宫、双附件区声像图未见明显异常。甲状腺彩色多普勒超声检查：甲状腺弥漫性改变，请结合临床及甲功检查。

糖代谢指标：糖化血红蛋白 10.8%；C肽(空腹) 2.54ng/ml；糖尿病自身抗体四项均为阴性。

l 影像学检查：2024-10-08 CT平扫（HR胸部），CT平扫(下腹部)：1.双肺多发小结节，考虑良性结节，建议随诊复查。2.右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段支气管扩张伴感染。3.前上纵隔小结节，考虑淋巴结可能。4.主动脉及冠状动脉钙化。5.脂肪肝。6.所示腰3-5椎体内固定术后改变，请结合临床病史。

3、诊断

l 主要诊断：2型糖尿病。

l 诊断依据：患者中老年女性，急性病程，发现血糖升高1天，无明显三多一少症状，且无酮症或酮症酸中毒倾向，糖化血红蛋白明显升高，空腹C肽水平正常，糖尿病自身抗体均为阴性，且合并高血压、高血脂、高尿酸等代谢性疾病，考虑诊断2型糖尿病明确。

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

l 一般治疗：营养改善、生活方式

l 药物治疗：入院后予胰岛素泵强化控制血糖、非诺贝特胶囊降脂、莫西沙星抗感染、控制血压、补钾等对症支持治疗。出院时降糖方案为：德谷门冬双胰岛素注射液 16单位 早晚餐前15min 皮下注射、磷酸瑞格列汀片100mg qd 口服；米格列醇片50mg tid 口服。

2、随访情况

l 随访建议：1、糖尿病饮食，适量运动；2、监测血糖，如空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L，应及时调整降糖治疗方案；如有出汗、心慌、手抖，请及时测血糖，并及时进食葡萄糖，纠正低血糖，调节药物用量，避免血糖过高或过低。

l 治疗调整：2周后门诊复诊，血糖控制良好，波动于6-8mmol/L，暂维持目前方案。

三、总结与思考

1、病例小结

患者中老年女性，急性病程，发现血糖升高1天，无明显三多一少症状，且无酮症或酮症酸中毒倾向，糖化血红蛋白明显升高，空腹C肽水平正常，糖尿病自身抗体均为阴性，且合并高血压、高血脂、高尿酸等代谢性疾病，考虑诊断2型糖尿病明确。入院后予胰岛素泵强化治疗，血糖逐渐控制平稳，出院时调整为每日两次德谷门冬双胰岛素注射液，联合α糖苷酶抑制剂及DPP4抑制剂继续控糖，2周后复诊，血糖控制良好。

2、诊疗思考

该患者诊断2型糖尿病，胰岛功能尚可，合并高血压、高血脂，胰岛素泵强化治疗后血糖逐渐达标，考虑患者每日胰岛素总量为34.4单位，小于40单位，为提高患者用药依从性，故出院时调整为每日两次德谷门冬双胰岛素注射液，由于患者饮食控制不佳，故联合α糖苷酶抑制剂及DPP4抑制剂继续控糖，随访2周血糖控制良好。提示对于初发的2型糖尿病患者，胰岛素强化治疗是首选治疗方案，而德谷门冬双胰岛素注射液可作为强化治疗的后续治疗方案选择。

参考文献：

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)