病例经典病例（九十四）患者为中年女性，病程长，出现脑血管等并发症

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：患者易**，女，56岁，于2024-06-29就诊。

l 主诉：反复口干、口渴20年余，加重伴乏力1周。

l 现病史：患者于20年余前出现口干、口渴症状，伴有尿量增多，并有体重下降，食纳增加，曾于外院诊治，确诊为“2型糖尿病”，平素皮下注射“门冬胰岛素30早22iu 晚20iu”降血糖治疗，症状缓解，平素未规律监测血糖，近1周来自行停用胰岛素，渐出现乏力、精神差，并出现双手麻木，无活动障碍，今为求进一步治疗，来我院就诊，门诊查随机血糖24.6mmol/L，拟"2型糖尿病伴多并发症"收住我科。发病以来，患者精神、睡眠一般，大小便通畅。

l 既往史：既往有脑梗死病史4年，平素口服“阿司匹林0.1 QD”治疗。

l 家族史：母亲有T2DM。

2、检查结果

l 体格检查：身高160㎝，体重60kg，BMI=24.2kg/m²，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率98次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩击痛，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力V级，病理征阴性，双下肢浮肿（-），双足底尼龙丝试验感觉减退。

l 实验室检查：

一般项目：2024-06-29 血浆脂蛋白磷脂酶A2 82.50 ng/ml。

肾功能：肌酐 53.20 umol/L、葡萄糖 21.57 mmol/L、血清尿酸 408.10 umol/L、胱抑素C 0.45 mg/L、肾小球滤过率 101.36、氯 94.00 mmol/L、肌酸激酶 31.20 U/L、缺血修饰白蛋白 79.00 U/mL、血同型半胱氨酸 9.60 umol/L、二氧化碳 24.49；

电解质：血清铁 10.90、镁 0.79、尿素 8.29、钾 4.33、无机磷 1.17、钠 131.40。

肝功能8项：AST/ALT 0.96、谷胱苷肽还原酶 50.20 U/L、总胆红素 7.83 umol/L、直接胆红素 1.73 umol/L、间接胆红素 6.10 umol/L、总蛋白 66.90 g/L、白蛋白 38.10 g/L、丙氨酸氨基转移酶 11.00。

总胆固醇 4.99mmol/L、高密度胆固醇 1.08mmol/L、低密度胆固醇 3.39mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.2 g/L、载脂蛋白B 1.17 g/L。

糖化血红蛋白A1测定(色谱法)12.50 %，

糖尿病二项(化学发光）：血清胰岛素测定 2.41 uU/ml、血清C肽测定 0.58 ng/ml；

血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定 1.90 pg/ml、血清游离甲状腺素(FT4)测定 1.33 ng/dl、血清促甲状腺激素 0.53 uIU/ml，

糖尿病自身抗体四项：抗酪氨酸磷酸酶抗体 ＜0.10 u/ml，谷氨酸脱羧酶抗体 ＜1.0 IU/mL，抗胰岛素IgG抗体（IAA-IgG)阴性；抗胰岛细胞抗体（IcA-IgG)阴性。

l 影像学检查：神经电检查示：右侧上肢及双下肢周围神经多发性受损。

l 彩超示：脂肪肝，胆囊、脾声像图未见明显异常；双侧颈动脉硬化并双侧颈总动脉窦部斑块形成，双侧椎动脉血流阻力指数增高，双侧颈静脉未见异常。

3、诊断

l 2型糖尿病伴多并发症：糖尿病性酮症、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变

l 脑梗死后遗症

l 高甘油三酯血症

l 脂肪肝

l 双侧颈动脉硬化并斑块形成

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 既往治疗方案：门冬胰岛素30早餐前22iu 、晚餐前20iu。

l 本次治疗方案：

一般治疗：营养改善、指导合理饮食、生活方式改变；

药物治疗：予胰岛素泵（基础量28u、三餐量9u）+吡格列酮二甲双胍片每次0.515g，每天2次，用至10月3日，血糖控制不佳，空腹血糖14.3mmol/L，餐后血糖14.8mmol/L，于10月4日开始停用胰岛素泵，改用德谷门冬双胰岛素早餐前20u，晚餐前18u，皮下注射降血糖，患者10月6日空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖7.0mmol/L，予办理出院。

2、随访情况

l 随访建议：随访1个月，德谷门冬胰岛素注射剂剂量调整为18u早餐前皮下注射，16u完晚餐前皮下注射，吡格列酮二甲双胍片每次0.515g，每天2次。血糖逐渐控制平稳，空腹血糖4-6mmol/L，餐后血糖10-12mmol/L。

l 随访检查/检验结果：3个月后患者复诊，门诊复查HbA_1c 7.0%，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖10.4mmol/L，体重下降1kg，BMI 23.04kg/m²。

三、总结与思考

1、病例小结

该患者病程长，出现脑血管并发症，使用预混胰岛素每天42u，血糖控制不理想，糖化血红蛋白A1测定(色谱法)12.50%，并出现酮症及多个糖尿病相关并发症，为快速缓解高糖毒性，给予患者胰岛素泵+吡格列酮二甲双胍片方案强化治疗。经强化治疗5天后，血糖仍然不达标，并且本例患者腹型肥胖，使用胰岛素用量较大，而且患者希望尽量简化方案，提高依从性。因此，从强化治疗后的第6天开始起始德谷门冬胰岛素，早餐前20u，晚餐前18u，皮下注射降血糖，根据血糖调整剂量，第8天开始患者血糖达标，较少胰岛素用量。

此治疗方案使用后，患者血糖迅速达标，没有出现低血糖、胃肠道不良反应。持续对患者的血糖监测，血糖控制平稳，随着剂量调整，出院第2周葡萄糖在目标范围内时间（TIR）达 76.5%~93.8%。3个月随访，患者无不良反应，血糖控制良好，体重有所下降，腰围减小。

2、诊疗思考

对于血糖控制不佳、存在酮症的患者，经过短期胰岛素泵强化治疗，高糖毒性解除后，血糖仍然控制不理想者，可以改变思路，改用德谷门冬双胰岛素降血糖，其中德谷胰岛素具有长效降血糖、控制空腹血糖作用较好，门冬胰岛素可以降低餐后血糖，并且加用吡格列酮二甲双胍片可以适当降低体重，减小腰围，大大提高患者依从性，为糖尿病患者提供了一个新选择。

参考文献：

2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)