经典病例（九十二）患者因心悸、出汗半年入院，体型偏瘦、合并症多，属低血糖高危人群
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：男，56岁。
l 主诉多尿、多饮17年，加重伴心悸、多汗半年。
l 现病史：17年前，出现多尿、口干、多饮等症状，测空腹静脉血糖13mmol/L，于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，予二甲双胍缓释片+西格列净（具体剂量不详）降糖治疗，未监测血糖；半年前，急性胰腺炎入院，测空腹血糖（FPG）13mmol/L，餐后2h血糖（2h PPG）20mmol/L，治疗方案为门冬胰岛素30早餐前16U晚餐前16U，间断心悸、多汗。
l 既往史高血压病史25年，口服厄贝沙坦和左氨氯地平。冠心病11年，口服阿司匹林和阿托伐他汀。急性胰腺炎史半年。
l 其他个人史：吸烟11-22支/天，否认饮酒史。家族史：母亲患糖尿病。
2、检查结果
l 体格检查体格检查：体温：36.4℃
l 脉搏：129次/分
l 呼吸：20次/分
l 血压：112/98mmHg
l 发育正常，营养良好，急性面容，表情自如，神志清楚，自主体位，查体合作，对答切题。心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。甲状腺未触及；心界叩诊不大，心率90次/分，律齐；双下肢皮温正常；;无凹陷性水肿;双足背动脉搏动减弱。
l 实验室检查：
一般项目：
l 影像学检查：
3、诊断
1、2型糖尿病伴并发症
糖尿病周围神经病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病大血管病变
2、冠心病
3、血脂异常
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：门冬胰岛素30早餐前16U晚餐前16U
l 本次：饮食控制，监测血糖、血压；
阿司匹林肠溶片100mg每晚1次（QN）
普伐他汀钙40mg QN
美托洛尔缓释片47.5mg每日1次（QD）
厄贝沙坦150mg QD
左氨氯地平片2.5mg QD
l 心内科门诊随访。
降糖过程：
l 第一阶段：胰岛素泵基础量8.1U，餐时3-4-3U。
l 第二阶段：甘精胰岛素+门冬胰岛素。甘精胰岛素8U+门冬胰岛素3-3-3U
l 第三阶段：德谷门冬双胰岛素每日2次（BID）皮下注射，早餐前10U、晚餐前8U方案。
2、随访情况
l 随访检查/检验结果：
l 治疗调整：德谷门冬双胰岛素早餐前8U晚餐前8U方案，德谷门冬双胰岛素每日2次（BID）皮下注射。
三、总结与思考
1、病例小结
患者因心悸、出汗半年入院，李艳娇医生综合分析患者特点后确定心悸原因为低血糖。该患者老年、病程长、体型偏瘦、合并症多，实属低血糖高危人群。因此，治疗首要目标是减少低血糖发生，其次才是降低高血糖。入院后先后通过胰岛素泵和基础-餐时胰岛素方案控制血糖，后序贯以德谷门冬双胰岛素。循证证据显示，与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷门冬双胰岛素以较少的注射次数达到相似的血糖控制效果，且夜间低血糖更少。治疗过程中，患者TIR不断上升，同时TBR逐渐降至0%，疗效、安全性和便捷度均得到有力证实。
2、诊疗思考
结合本例患者特点来看，该患者为老年T2DM患者，体型偏瘦（BMI 18.2kg/m2），病程长，同时合并症较多（冠心病、高血压、急性胰腺炎病史），有多重用药风险，是典型的低血糖高危人群。患者入院前已出现明显的低血糖症状（心悸、多汗半年），入院后通过动态血糖监测发现，该患者确实存在低血糖事件的发生。因此，在此类低血糖高风险人群中，应优先考虑避免低血糖。
该患者入院时，2h PPG高达16.6mmol/L，需尽快控制血糖，解除高糖毒性。因此，入院首先给予胰岛素泵强化治疗。糖毒性解除、血糖初步下降后，转换为基础-餐时胰岛素方案，但每日4次注射不利于患者长期坚持，依从性差，因此需转换为更方便简洁的治疗方案。
其TIR从入院时的60%逐渐提升到80%以上，同时TBR由治疗前的11%降至治疗中的5%，治疗结束时已降为0%，可见患者在血糖得到更好控制的情况下，低血糖事件逐渐减少甚至消失。由此可见，德谷门冬双胰岛素在控糖方面不仅简单、高效、方便，同时也更加安全。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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