枸橼酸抗凝，置换液三短板如何补齐？

引言

相比于全身性抗凝，局部枸橼酸抗凝技术（Regional citrate anticoagulation，RCA）降低出血风险，有效延长滤器寿命，减少补体和炎症细胞激活^1-2。鉴于此，《CRRT中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023）》推荐在急诊及危重症患者的连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）中，将RCA作为首选抗凝方案³。目前，临床RCA常用4%枸橼酸钠抗凝剂，但与其搭配的置换液却有明显的3个短板，本篇文章小编就短板带来的问题和如何补足短板与各位看官一同梳理梳理。

短板一：含钙置换液

解决方案：无钙置换液抗凝效果优，更适合CRRT枸橼酸抗凝

根据是否含有钙离子，可将 CRRT 置换液分为含钙置换液（钙离子浓度 1.5mmol/L ）和无钙置换液，两者均可用于 RCA 技术⁴ 。

图1 A. 使用含枸橼酸无钙置换液抗凝； B. 使用枸橼酸钠溶液结合传统含钙置换液抗凝（图片引自胡新,等.解放军医学杂志 ,2020,45(12):1259-1264.⁴ ）

枸橼酸抗凝更适合无钙置换液

RCA技术中的枸橼酸盐可与Ca²⁺螯合，在透析滤过中降低外循环中Ca²⁺水平，阻断凝血级联瀑布反应，实现抗凝效果⁵。因此，为保证枸橼酸与体外循环血液中的Ca²⁺充分地络合，我国《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（2022）》推荐经典的CRRT RCA均使用无钙置换液，并在体外循环回路或外周静脉补充钙剂，以维持体内Ca²⁺平衡³。

枸橼酸抗凝使用含钙置换液仍需补钙

《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023)》指出，使用含钙置换液进行RCA仍存在低钙血症风险，需在外周或体外循环单独补充钙剂⁶。我国《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（2022）》建议在采用1.5 mmol的含钙置换液时，可使用10%葡萄糖酸钙或者5%~10%的氯化钙注射液在外周或体外循环回路补钙，起始Ca²⁺补充速度为1.0mmol·h^-1·L^-1 3。

枸橼酸抗凝使用含钙置换液存在凝血风险

由于使用含钙置换液进行RCA时，体外循环滤器静脉端和静脉壶离子钙水平高于靶目标（0.25～0.40 mmol/L），存在着凝血的风险⁶。一项中国的问卷调查研究纳入314家CRRT急诊科，结果显示，63.06%科室采用含钙或自制含钙置换液，36.94%科室采用无钙或自制无钙置换液，而且仅13.70%的滤器寿命超过48 h，这与国外RCA滤器寿命常超过48h的报道相差甚多⁷。分析其原因，含钙置换液中的Ca²⁺与枸橼酸盐结合，可能会使螯合后的Ca²⁺浓度不稳定，影响抗凝效果和滤器寿命。

无钙置换液的抗凝效果更优，安全性好

一项中国人群的回顾性分析纳入了88例行CRRT 重症患者，研究发现，相比于含钙置换液组（n=48），无钙置换液组（n=40）的跨膜压[5.2mmHg/h vs. 8.7(6.0，9.1) mmHg/h]、静脉压[1.9(1.5，2.5) mmHg/h vs. 2.8(2.3，3.7) mmHg/h]单位时间变化幅度较小（均P<0.05），且滤器寿命较长[（30.0±10.93）h/次vs.（24.3±8.19）h/次，P=0.039]。同时，两组的血生化和凝血指标均无显著性差异，在治疗过程中均未出现出血等严重并发症⁴。

短板二：置换液不含磷

解决方案：含磷置换液降低低磷血症风险，改善CRRT结局

CRRT低磷血症的发生率较高，低磷血症不仅引起患者呼吸肌和心肌功能障碍、代谢性脑病等一系列病理生理学改变，同时会影响CRRT的治疗结局，例如，低磷血症会导致CRRT患者呼吸机使用时间延长、住院时间延长等多种不良后果，并且增加死亡风险^8-13。

最近多项研究发现，相比于传统无磷置换液配合按需补磷，直接采用含磷置换液进行预防性补磷能够有利于维持血磷水平稳定、降低低磷血症风险，改善CRRT结局，例如：

•  研究发现，在CRRT重症患者中，相比于无磷置换液组，含磷置换液组的低磷血症发生率显著较低（21% vs. 62%，P＜0.001），且血清磷酸盐水平更为稳定¹⁴。
• 一项单中心、回顾性队列研究（n=992，危重症患者）发现，相比于无磷置换液组（n=343），含磷置换液组（n=649）的低磷血症发生率更低（22% vs 58%，P=0.01），总体血磷水平也较稳定。而且含磷置换液和机械通气天数减少相关，相比于无磷置换液组，含磷置换液组28天内无呼吸机天数减少12%，同时治疗结局也有所改善，包括ICU住院天数减少17%，住院天数减少20%（均P＜0.001）¹⁵。

短板三：碱基浓度过高

解决方案：低碱基置换液，维持电解质平衡，降低酸碱紊乱风险

目前，4%枸橼酸钠抗凝在临床RCA实践中应用广泛，据统计，中国急诊科的68.34%RCA治疗均采用4%枸橼酸抗凝剂¹⁶。

当下，临床CRRT的4%枸橼酸抗凝方案需搭配AB液，其中A液通常为半成品置换液，B液为碱基（碳酸氢钠）溶液，在实际应用中，相关离子浓度计算过程繁琐，增加了医护人员的工作负担。而且AB液混合后的碱基浓度偏高，同时枸橼酸在体内被代谢为碳酸氢根，因此容易引起代谢性碱中毒¹⁷。除此之外，传统4%枸橼酸钠抗凝还容易引起高钠血症等一系列并发症^17-18。

所以，CRRT临床处方有必要进行针对性优化：降低置换液碱基浓度和钠浓度来补偿4%枸橼酸钠的高碱和高钠负荷⁶。因此，可选择低碱基置换液搭配枸橼酸抗凝方案以降低并发症风险¹⁹：

• Na⁺浓度符合生理浓度，规避高钠血症风险；
• 置换液碱基浓度较低，降低电解质紊乱和酸碱紊乱的风险。例如，一项单中心、回顾性、队列研究纳入53例ICU患者，发现枸橼酸钠抗凝搭配使用低碱基置换液（百瓴泽^®）组的代谢性碱中毒、高钠血症和低钙血症发生率显着减少（均P＜0.05），总体代谢控制与肝素抗凝相当，且滤器寿命显著延长（79.8 ± 2.0h vs 62.0 ± 2.6）。

结语

RCA技术的出现，在简化CRRT操作的同时提高了抗凝效果，需要注意的是，高质量的置换液是保障CRRT疗效和安全的关键。相较于当前临床使用的半成品AB置换液，无钙、含磷、低碱基成品置换液搭配枸橼酸抗凝有利于钙、磷、碱基和Na⁺浓度的良好控制，进一步优化RCA技术，降低酸碱和电解质紊乱的发生风险，补足当前枸橼酸抗凝所使用置换液的短板，助力枸橼酸抗凝在临床的高质高效应用。

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