局部进展期肾癌的治疗

局部进展性肾细胞癌既往称为局部晚期肾细胞癌，也是2017版AJCC肾细胞癌TNM分期系统的III期病变，具体包括T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0和T3N1M0期。

1.根治性肾切除术（RN）：局部进展性肾细胞癌的首选治疗方法是根治性肾切除术。经典的RN切除范围包括患肾、肾周脂肪、同侧肾上腺、肾周筋膜、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行同侧肾上腺切除和区域淋巴结清扫。

对于局部进展性肾细胞癌，目前尚无证据表明在根治性肾切除术时进行区域或扩大淋巴结清扫能够使患者生存获益。一般而言，肾细胞癌患者发生血行转移更为常见，而发生区域淋巴结转移的病例绝大多数均已同时发生远处脏器转移，单独发生淋巴结转移者少见。只有在术前影像学检查怀疑有淋巴结转移和（或）术中发现有肿大淋巴结时考虑进行淋巴结清扫术，但对于高危患者行淋巴结清扫可能有临床获益。

对于局部进展期肾细胞癌，除非术前影像学检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵，否则不建议行根治性肾切除术的同时常规切除同侧肾上腺。

2.肾细胞癌伴静脉癌栓的手术治疗 肾细胞癌中4%~10%伴有静脉癌栓,未经治疗的肾细胞癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短，预后差，中位生存时间约5个月，1年肿瘤特异性生存率约29%，积极手术切除患肾和癌栓作为治疗肾细胞癌伴静脉癌栓患者的标准策略已被广泛接受，且能使患者取得生存获益。

肾细胞癌伴静脉癌栓的分级对于手术难度的评估和手术策略的制定有重要意义：

开放手术～美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）提出的五级分类法：0级，癌栓局限在肾静脉内；I级，癌栓侵入下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；II级，癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；III级，癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；IV级，癌栓侵人膈肌以上的下腔静脉及右心房。

微创手术～目前应用较多的“301分级”：右肾静脉癌栓为0级；左肾静脉癌栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级；下腔静脉癌栓分为四级：第一肝门以下的下腔静脉癌栓为I级；第一肝门以上至第二肝II级；第二肝门至膈肌水平为III级，膈肌以上为IV级。

开放根治性肾切除联合静脉癌栓取出术是最常用的术式。部分地区也开展腹腔镜下或机器人辅助根治性肾切除术联合静脉癌栓取出术。为了减少术中癌栓脱落风险，总体原则是先处理静脉癌栓再切除患侧肾脏及肿瘤。对于腹腔镜和机器人手术而言，右侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓可采取左侧卧位同时切除癌栓及右肾，而对于左侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓，可先采取左侧卧位处理下腔静脉癌栓，再更换右侧卧位处理左肾。

对于IV级癌栓，建议常规建立体外循环，如癌栓进人右心房，则需阻断上腔静脉及下腔静脉回流，后切开右心房取栓。针对部分未侵入右心房的IV级癌栓，基于心包内控制技术的免体外循环是可行的。对于复杂病例，特别是III～IV级癌栓患者，推荐多专科协作，可降低围手术期并发症发生率和死亡率。

下腔静脉癌栓切除术包括切开取栓及离断两种手术策略，其中下腔静脉切开取栓术是最常用的术式。下腔静脉离断术的适应证为下腔静脉完全梗阻且侧支循环充分代偿。

3.肾细胞癌伴静脉癌栓围手术期处理

对于右侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓患者，不推荐常规行术前肾动脉栓塞术，但对于巨大肿瘤、淋巴结包绕肾血管等复杂情况可选择术前动脉栓塞。在腹腔镜或机器人手术中，对于左侧肾细胞癌伴下腔静脉癌栓患者，推荐术前左肾动脉栓塞或术中先行左肾动脉离断

下腔静脉癌栓合并血栓者，推荐术前行抗凝治疗。美国临床肿瘤协会（ASCO）和NCCN治疗指南均建议将低分子肝素作为肿瘤相关血栓长期治疗的首选药物。有研究报道，从诊断发现癌栓和血栓时开始用药，推荐使用低分子量肝素抗凝治疗，用药至手术前24小时，维持国际INR值为2～3，术后48小时如无活动性出血可恢复抗凝治疗，最长可维持使用6个月。

不推荐常规放置下腔静脉滤网。

4.局部进展期肾癌的辅助治疗

对于高分级下腔静脉癌栓、巨大肾肿瘤伴或不伴邻近脏器侵犯等复杂病例，术前新辅助治疗有可能降低手术难度，提高手术成功率。

由于肾细胞癌对放、化疗不敏感，不推荐术后对瘤床区域进行常规放、化疗。在靶向洽疗时代，研究证实舒尼替尼辅助治疗可改善无病生存，但总体生存的数据未达统计学差异。研究显示术后辅助培唑帕尼800mg可改善患者的无病生存率，但600mg剂量无统计学意义。因此分子靶向治疗作为局部进展期肾细胞癌的辅助治疗未能获得生存获益。随着以免疫检查点受体靶标的肿瘤免疫治疗的兴起，多项针对局部进展期肾细胞癌术后免疫维持治疗的临床试验尚在进一步研究中。

本文部分引用《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》，部分图片来自网络，如有侵权联系删除！

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