病例闭合复位失败的距下关节脱位原因何在？

患者男，36岁，外伤致左足肿胀畸形功能受限就诊于我院急诊。

查体左踝肿胀畸形，左踝内侧可见皮肤软组织挫伤大小约1.5cm×1.5cm，足趾背伸活动受限，感觉血运尚可。足背动脉可触及。

诊断：左距下关节脱位

治疗：急诊试行闭合复位

患肢外观情况

X线片

闭合复位失败，遂急诊切开复位如下：

闭合复位失败原因：

左中足距舟关节背内侧纵行切开皮肤，钝性分离软组织，可见距舟关节脱位，距骨头向内下方脱位，嵌插于胫后肌腱下方，沿中足轴向牵引，骨膜剥离器撬拨复位，距舟关节恢复正常对位关系，应用克氏针经皮固定。

讨论分析：

距下关节由前距跟、中距跟和后距跟关节面组成，属微动关节，可内翻、外翻运动，其平均活动度为内翻25° ～30°，外翻 5° ～10°。外踝韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，踝关节内侧分为胫距前韧带、胫跟韧带、胫距后韧带。距下关节周围的韧带、肌腱及关节囊等组织，特别是韧带维持其稳定性的作用至关重要，尤其是距跟韧带。

距下关节脱位是指距舟关节与距跟关节同时脱位，但胫距关节和跟骰关节保持正常。一般常见于高处坠落、摩托车祸等高能量损伤所导致。临床比较少见，占人体全部关节脱位的 1% ~ 2%。

根据跟骨前足复合体与距骨的关系，可分为内侧脱位、外侧脱位以及前、后脱位4类 。内侧脱位是最常见的，占所有病例的80 - 85%。外侧脱位占脱位的15 - 20%。前脱位和后脱位比较少见，分别占脱位的2.5%和< 1%。

距下关节脱位的治疗首选手法闭合整复，若失败则应急症手术切开复位。

内侧型复位失败的主要原因是距骨头脱位时突破伸趾短肌、伸肌支持带、距舟韧带和距舟关节囊形成钮扣孔 或距骨头受到舟状骨的阻挡而不能复位。

外侧型脱位主要是因为胫后肌腱被拉长套住距骨头 阻挡复位 或因屈肌支持带被撕裂 胫后肌腱移位套住距骨头 阻挡复位。