腺外侵犯对复发率和死亡率的影响有多大？

前 言

甲状腺癌和被膜共有4种位置关系

分别是：远离、贴近、被膜侵犯和被膜突破

被膜突破又叫做腺外侵犯

腺外侵犯共有5个不同的程度和层次

分别是：

①仅突破被膜—②显微镜下的腺外纤维脂肪组织侵犯—③显微镜下的带状肌群侵犯—④肉眼可见的带状肌侵犯—⑤肉眼可见的广泛侵犯

不同程度的腺外侵犯

对应着不同程度的复发率和死亡率

本期关联性文章：

1.甲状腺癌与被膜的4种位置关系

2.甲状腺癌包膜侵犯和被膜侵犯有什么区别？

ATA指南征求意见稿中文PDF版

（20241209）美国ATA2024年甲状腺癌指南（征求意见稿汉化版）.pdf

授权：觅图网

腺外侵犯对复发率和死亡率的影响

甲状腺癌腺外侵犯（被膜突破）

可以分为两个类别5个层次

一是仅显微镜下可见的腺外侵犯

二是肉眼可见的腺外侵犯

主要影响如下表所示

01、仅显微镜下的腺外侵犯

显微镜下可见的腺外侵犯

也称为轻微侵犯或者微小侵犯（eETE）

复发风险为3-9%

按照目前主流的研究结果

认为显微镜下的腺外侵犯不影响预后

也就是不影响复发率和死亡率

这也是当前第8版AJCC的TNM分期

把微小腺外侵犯mETE从T3删除的原因

然而事实上

过去“微小腺外侵犯”概念非常含糊

Jeff从微观角度进行细致划分

可以分为三个层次：

①仅突破被膜

②突破被膜后侵及腺外纤维脂肪组织

③突破被膜后侵及腺外纤维脂肪组织后侵及带状肌群

一项回顾性研究显示

仅突破被膜的甲状腺癌患者复发率为3.8%

可以划入低风险（＜5%）的范畴

侵及腺外纤维脂肪组织的患者复发率6.6%

显微镜下累及带状肌的患者复发率为13.3%

则应划入中复发风险（5%-20%）

DOI：10.3389/fendo.2019.00407

然而

2018年Tran等研究显示

无论患者的年龄如何

伴有显微镜下腺外侵犯的甲状腺癌患者

其复发风险将增加2.24倍

DOI：10.1210/jc.2017-02551

Seifert 等人对721名T1a 期患者研究

发现存在微小腺外侵犯复发率13.1%

远高于无微小侵犯的1.5%

存在微小腺外侵犯远转率7.8%

同样远高于无侵犯的1.1%

DOI：10.2967/jnumed.121.261898

另外，腺外侵犯并非独立的影响预后因素

往往与多灶、结节大小等密切关联

一项研究显示

腺外侵犯和原发癌大小有着直接的关联

最大径≤1cm且有显微镜下腺外侵犯复发率6%

1-4cm且有显微镜腺下腺外侵犯复发率18%

＞4cm且有显微镜下腺外侵犯复发率48%

DOI：10.1007/s00423-018-1657-2

2015年ATA指南开始

将具有显微镜下腺外侵犯的多灶＜1cm分化癌

划入复发中等风险

这一点中华医学会2023版指南已经同步

指南表述为：

原发灶发生向甲状腺外的微小侵犯

腺外侵犯局限于胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织

来源：中华医学会版甲状腺癌指南2023版

02、肉眼可见的腺外侵犯

肉眼可见的腺外侵犯

就是腺外侵犯比较大比较广泛肉眼可见

也可以分为两个层次

一是仅侵犯带状肌（占比53%）

二是广泛侵犯其他组织器官，喉返神经（占比47%）、气管（占比37%）、食管（占比21%）喉（占比12%）及其他组织（占比30%）等

DOl:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2019.09.018

肉眼可见的腺外侵犯

2015年ATA指南评估复发风险为23-40%

DOI:10.1089/thy.2021.0539

早在2001年的一项研究表明

肉眼可见腺外侵犯的甲状腺癌患者

10年生生存率从99.3%下降至63%

也就是患者10年生存率下降36.3%

DOI:10.7863/ultra.15.02006

文章下载地址：

kamaya2015.pdf

mhn.2001.113141.pdf

Danilovic、LI等多项研究表明

肉眼可见的腺外侵犯复发率为25%以上

并且和远转率增加相关

肉眼可见的腺外侵犯

在目前所有指南中

都是甲状腺全切+碘131的指征

还是外照射放疗的指征之一

这部分内容目前大家都没有什么争议

而且存在腺外侵犯患者的手术

对主刀医生的技术也有更为严格的要求

需要确保手术的切缘为阴性

正因为这个要求有一定的技术要求

所以ATA指南2024版征求意见稿中

为了规避风险

不建议对紧贴后被膜的甲状腺癌进行观察

以免得不偿失

授权：觅知网

后 记

被膜侵犯犹如海上的冰山

我们往往看到的只是冰山一角不及十分之一

在过去经常有自媒体和虚假的大神

不知道处于什么目的

强调被膜侵犯没事号召大家躺平

然而这些人都只告诉了我们故事的开头

看到了冰山海面的部分

并没有告诉我们冰山下隐藏的真实情况

从被膜侵犯、突破到肉眼可见的腺外侵犯

共有6个层次（被膜侵犯+腺外侵犯5个）

随着侵犯的加重

患者复发风险和死亡率不断增加

最关键的是这6个层次

特别是显微镜下的突破和侵犯

术前难以准确区分

中华医学会2023版甲状腺癌指南

明确指出

肿瘤突破包膜或者肿瘤的直径＞1cm

是侧颈淋巴结转移的重要影响因素

尽管被膜侵犯不直接影响预后

如果明知患者有被膜侵犯可能突破

特别是结节接近1cm指导躺平观察

导致侧颈淋巴结转移

手术切口会非常大得不偿失

来源：中华医学会2023版甲状腺癌指南

无论是文献、指南还是卸甲而行群体的数据

都提示被膜突破不适宜观察

被膜侵犯不适宜观察超过＞1cm

理想的手术时机是＞8毫米后择期手术

Jeff请各位临床医生特别是北京东肿、清华长庚超声科的网红

主动承担起应有的责任

客观、公正、完整地进行知识科普

让甲状腺癌患者群体

对被膜侵犯和腺外侵犯有清晰准确的认识

以免对甲状腺癌患者进行误导

不要因为自身专业的不足和科普的缺位

导致部分患者发展到肉眼可见的腺外侵犯

以全切+碘131、影响生存率作为观察终点

本期文章到此结束，感谢大家的阅读！